Transcriptie - Ziekenhuiscalamiteiten deel 2

00.00.18

[caption]

voice-over

Isabella is geboren met een zeldzame schedelaandoening. Als het meisje vier maanden oud is, ondergaat ze een operatie in het UMC Utrecht. De verkeerde operatie, zo blijkt later. De vader waarschuwt de raad van bestuur van het ziekenhuis.

Vader

Ik wilde voorkomen dat er een kindje zou zijn waarbij die hersendruk niet wordt gesignaleerd en dat die dan levenslang invalide is of overlijdt.

voice-over

Volgens landelijke afspraken zou het UMC Utrecht deze complexe operaties niet moeten uitvoeren. Maar de chirurg gaat gewoon door.

Arts

Dat is natuurlijk rampzalig.

voice-over

November vorig jaar. Artsen vertellen in Zembla openlijk over misstanden op de Utrechtse KNO afdeling.

Arts

Ik vond het totaal onveilig. Ik vond het totaal onveilig.

Int.

Deze patiënt is ook overleden.

Man

mm. Dat is verschrikkelijk. Ja.

voice-over

Dodelijke calamiteiten blijken niet gemeld bij de inspectie. Vandaag komen we met nieuwe feiten. Gebaseerd op interne documenten en ervaringen van patiënten.

Int.

Er staat hier: daags voor de operatie werden zij gezien door de behandelende chirurg.

Vrouw

Nee absoluut niet.

Man

Nou ik denk ’t effe niet.

Man

Het voelt echt alsof je kind gewoon een proefkind is op dat moment.

voice-over

Waarom stuurt het ziekenhuis een dreigbrief naar een van onze bronnen?

Klein

Je probeert de klokkenluider dan een kopje kleiner te maken.  

Man

Het foutlopen van de behandeling bij individuele patiënten vind ik altijd ernstig. En als er daar een structurele reden achter zit, dan moet die structurele reden worden aangepakt.

00.02.04

voice-over

Zembla onderzoekt hoe structureel de problemen zijn in het Universitair Medisch Centrum Utrecht.

[caption]

voice-over

We zijn benaderd door Mark en Kathelijne Philippa. Ze hebben onze eerste uitzending over het UMC Utrecht gezien en willen vertellen wat zij daar zelf hebben meegemaakt. Hun verhaal begint vlak na de geboorte van hun zoontje Kasper.

Kathelijne

Wij kwamen eigenlijk erachter dat hij een soort bult op z’n voorhoofd had en dat was een rooie bult dus dat viel best wel op. En toen dachten zij in het ziekenhuis in Tiel al dat het eventueel een schedelafwijking was, een naad die dicht zou zitten, dus een wigschedel.

voice-over

Ze worden doorgestuurd naar het UMC Utrecht.

Mark

Je ziet hier dus de richel, er hoort dus een naad te zitten.

Int.

En die was dicht.

[caption]

Mark

Die naad was of dicht of nooit aanwezig geweest. En dat heeft ertoe geleid dat het in een punt gaat groeien.

voice-over

De chirurg van het UMC Utrecht, dokter Stubenitsky, adviseert een ingrijpende schedelreconstructie. Kasper is dan 15 maanden oud. De operatie levert het gewenste resultaat op, zegt de chirurg. De ouders hebben hun twijfels.

Mark

Eigenlijk al vanaf dat 1 in het ziekenhuis dat we zeiden, er klopt iets niet met zijn ogen. We merkten al direct van nou ja met een botstand en alles, het stond gewoon niet gelijk. Alsof je dit had zeg maar.

int.

En vond de chirurg dat zelf ook?

[caption]

Kathelijne

Nou ja toen hij de foto’s zag, toen zei die van ja ik denk dat er nog zwelling zit, dus het klopt inderdaad dat het niet symmetrisch is.

Int.

Ja maar wat zei die daarover dan?

Kathelijne

Dat er zwelling was en dat het nog wel weg zou trekken.

Mark

Ja. Dat, dat is een jaar lang geroepen.

voice-over

De ouders eisen een CT-scan. Daar moeten ze een half jaar op wachten.

Mark

Dat is voor de operatie en na de operatie.

Int.

Dan zie je eigenlijk dat dit gelijk is en hier zie je een groot verschil.

Mark

Ja.

Int.

En is dat dan het rechtstreeks gevolg van de operatie die in Utrecht is uitgevoerd.

Mark

Ja.

Int.

Maar dat  moet dan dokter Stubenitsky toch ook zien?

Mark

Nee. Want wij moesten hem op die CT wijzen, dat die er was. En toen pas heeft ‘ie ‘m voor het eerst gezien en toen deden ze het af van er zal wel een schroefje kapot gegaan zijn of afgebroken waardoor die verzakt is.

Isabella

….hier foto

Int.

Ja

00.04.26

voice-over

Dit is Isabella. Ook zij is geboren met een schedelafwijking. En net als bij Kasper is dokter Stubenitsky de behandelaar. Isabella laat ons foto’s zien van vlak na haar operatie.

[caption]

Anderas

Isabella is geboren met verbeende schedelnaden en dat betekent dat de schedelnaden die je altijd hebt als mens, dat die eerder waren dichtgegroeid dan hoort.

voice-over

Deze zeldzame aandoening heet craniosynostose. Isabella heeft een ernstige vorm. Een operatie is noodzakelijk.

Andreas

Als je dat niet doet, ja dan zie je later dus een grote standsafwijking van de ogen, dus het ene oog zit een stuk lager dan het andere, dus dat is uiterlijk. En het tweede is dat door toenemende hersendruk kan het schade opleveren aan de hersenen.  

voice-over

In september 2013 gaat Isabella hier, in Utrecht, onder het mes. Isabellak krijgt een helm. Die moet de vorm van het hoofd gaan corrigeren. Maar Isabella verdraagt de helm slecht. Ze krijgt er koorts van.

Andreas

Dus je maakt elke keer een afweging, oké, ze gaat er misschien van huilen, ze wordt er ziek van, maar dat helmpje dat moeten we zoveel mogelijk op eh he opdoen. Dus dat was, ja voor ons allemaal was dat natuurlijk heel vervelend.

voice-over

Er aan maanden voorbij. Het hoofd van Isabella krijgt niet de gewenste vorm.

Andreas

Wij gaven aan: ze verdraagt die helm niet en we zijn bang dat daardoor ja die behandeling voor niks is geweest.

voice-over

Dan, een half jaar na de operatie, wil de arts Isabella opnieuw opereren. De ouders zijn er niet gerust op en gaan voor een second opinion naar het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam.

Andreas

Nou wat ze daar zeiden dat schokte me eigenlijk nog veel meer. Die ingreep die ze hebben gedaan zou bij haar nooit het probleem hebben opgelost.  Dus het standsverschil was zo groot, je moet je voorstellen dat die ene, he dit zit helemaal opgetrokken. Dus dat heel oog is veel hoger dan het andere. Dat kun je niet oplossen door een helmpje.

Voice-over

Ook de ouders van Kasper gaan voor een second opinion naar Rotterdam.

[caption]

Kathelijne

Daar zeiden ze dat om het weer goed te krijgen, dat eigenlijk de hele operatie opnieuw moest.

[caption]

Mark

Ja . Dus volledig weer de schedel lossnijden of zagen. Naar voren klappen en weer opnieuw vastzetten. Daar kwam het eigenlijk op neer.

Int.

Dus weer zo’n ongelofelijk ingrijpende

Mark

…complete, ja..

Int

..operatie voor Kasper.

Kathelijne

Ja, want niet alleen was het bot verzakt maar ook zo’n voorhoofd stond nog steeds in een wigvorm. Dus dat was ook niet opgelost.

voice-over

Er zijn eigenlijk maar twee ziekenhuizen gespecialiseerd in dit soort schedelafwijkingen. Het Erasmus in Rotterdam en het Radboud ziekenhuis in Nijmegen. De dokter in Rotterdam wijst de ouders op een nationale richtlijn. Die geldt vanaf 2012. Vanwege de complexiteit van de behandeling is besloten tot centralisatie van de zorg. Op de website van het UMC Utrecht staat dan nog iets heel anders, ziet Mark Philippa.

00.07.32

In Nederland bestaan al heel lang drie centra voor behandeling voor craniosynostose (en niet twee, zoals sommige websites vermelden).

Int.

Wanneer heeft u deze printscreen gemaakt?

Mark

Dit was oktober 2014.

Int.

Oktober 2014.

Mark

Ja.

Int.

En dan schrijft het ziekenhuis op de eigen website: er zijn drie centra waar dit mag.

Mark

Ja

Int.

En op nummer 1 staat Utrecht.

voice-over

We doen navraag bi je opstellers van de richtlijn. We bellen met het Erasmus ziekenhuis en het UMC Utrecht. De zaak ligt gevoelig. Niemand wil hier op camera iets over kwijt. Alleen schriftelijk. Volgens de woordvoerder van het Erasmus licht het UMC Utrecht de patiënten onjuist voor. Hij mailt: ‘Alle specialisten zijn betrokken geweest bij de totstandkoming van de landelijke afspraken. De specialisten in Utrecht zijn volledig op de hoogte van die afspraken en zijn er ook op gewezen.’

voice-over

Het UMC Utrecht stelt dat de landelijke afspraken niet bindend waren.

Kathelijne

Ja dat vind ik heel kwalijk, want het is een hele ingrijpende operatie en dan wil je gewoon dat dat door een specialist gedaan wordt en niet door een ziekenhuis wat dat maar eens in de zoveel tijd doet.

Mark

Ja het voelt echt alsof je kind gewoon een proefkind is op dat moment. Dus eh….

Int.

Een proefkind.

Mark

Ja een proefkind.

voice-over

Dit is dokter Stubenitsky, de chirurg die Isabella en Kasper heeft geopereerd. Tot september 2014 werkt hij in het UMC Utrecht. Nu is hij verbonden aan deze privé kliniek in Hilversum. Stubenitsky is gespecialiseerd in neuscorrecties en facelifts. Hij reageert niet op onze mails.  

Andreas

Mag ik mee kleuren?

voice-over

In de richtlijnen staat ook welke operatietechnieken een chirurg moet toepassen. De ouders van Isabella horen dat Stubenitsky hun dochter niet volgens de richtlijnen heeft geopereerd. Mag een arts hier zomaar van afwijken? Dat gaan we vragen aan Marcel Daniëls, bestuurslid van de Federatie van Medisch Specialisten.

Int.

Die ouders horen in Rotterdam dat die ingreep zoals die is uitgevoerd niet volgens de richtlijn is. Snapt u dat zij daar dan van schrikken?

[caption]

Daniels

Ja natuurlijk snap ik dat. Als jij denkt dat je naar een centrum of een dokter gaat waar je vertrouwen in hebt dat daar een ingreep gaat gebeuren, dan moet je er ook op vertrouwen dat die de dokter, de kennis en kunde met zich meebrengt zoals we met z’n allen in Nederland hebben afgesproken en veelal gaat het dan om internationale afspraken. Dit is hoe rondom een bepaalde aandoening gehandeld wordt en gemiddeld gezien gehandeld dient te worden. En als je van plan bent om daar vanaf te gaan wijken, dan hoort dat een onderdeel te zijn van het gesprek met een patiënt.

00.10.15

Voice-over

Isabella krijgt in het Erasmus een schedeldakreconstructie. Omdat in Utrecht in eerste instantie de verkeerde operatie is uitgevoerd, is veel kostbare tijd verloren gegaan.

Int.

Op welke leeftijd hoort zo’n ingreep gedaan te worden bij een baby?

[caption]

Andreas

Het beste moment is negen maanden.

Int.

En hoe oud was Isabella toen ze nu de ingreep kreeg?

Andreas

Zij was vijftien maanden, dus dat was eh…

Int.

een half jaar later.

Andreas

Ja. Dat was later dan het ideale moment en daardoor vertelden ze ons ook, van ja het kan daardoor nooit 100% gecorrigeerd worden maar gelukkig nog wel 90%^.

voice-over

Andreas Bouman schrijft een brief aan de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht.

Andreas

Ik wilde voorkomen dat een volgende Isabella hetzelfde zou overkomen of nog erger, dat er een kindje zou zijn waarbij die hersendruk niet wordt gesignaleerd en dat ‘ie dan levenslang invalide is of overlijdt. Dat zijn natuurlijk mogelijke gevolgen en dat wou ik niet op mijn geweten hebben. Ik denk ik moet dat ergens melden in ieder geval.

[caption]

Daniëls

Ik denk dat als je een brief binnenkrijgt bij het ziekenhuis, of dat nou bij de Raad van Bestuur of het behandelende team is, waarin iemand zorgen uit over een proces hoe dat gegaan is, een operatie hoe die is uitgevoerd, de gevolgen daarvan, dat je zo iemand uitnodigt voor een gesprek. En aan de hand van dat gesprek verder gaat bekijken van wat is hier gebeurd, kunnen we daar verbeteringen in aanbrengen, et cetera. Maar het begint met dat gesprek.

voice-over

Maar de Raad van Bestuur neemt geen contact op. In plaats daarvan komt er een medewerker van een letselschadebureau langs. Een bureau dat wordt ingehuurd en betaald door het UMC Utrecht.

Andreas

Ze begon mij te vertellen van dat we weinig compensatie konden verwachten en ze ging uitleggen dat het in Nederland niet Amerika was. En toen zei ik nou ja goed, ’t maakt me eigenlijk allemaal niet zoveel uit, het gaat me vooral om van goh wordt er kritisch gekeken naar, intern bij jullie, of we die kindjes wel de juiste operatie geven. En toen zei ze nou er is intern gekeken en ze hebben geconcludeerd dat de helmtherapie dat dat allemaal goed gaat.  

voice-over

We komen er achter dat er nog een baby is die een verkeerde behandeling heeft gekregen. De schade bij dit kindje is groot. We leggen de resultaten van ons onderzoek voor aan Jan Klein, hoogleraar patiëntveiligheid aan de TU Delft.

00.12.44

[caption]

Klein

Als ziekenhuis heb je de plicht om te leren van je fouten. En in dat kader is het heel belangrijk dat je je eigen fouten onderzoekt en probeert om herhaling van fouten te voorkomen. Daarnaast heb je de plicht o me inspectie te informeren. 

Voice-over

Maar dat doet het UMC Utrecht niet. De Inspectie voor de Gezondheidszorg wordt niet geïnformeerd over de gevolgen van de drie operaties van dokter Stubenitsky.

[caption]

Daniëls

Dat is waar de Federatie van Medisch Specialisten dan dus voortdurend op hamert. Dat is niet wat kan. Een calamiteit wordt gemeld. En een calamiteit wordt uitgezocht zodat we er met z’n allen in Nederland van kunnen leren.

voice-over

Het zijn de ouders van Isabella die in september 2014 de inspectie waarschuwen. De ouders van de derde baby doen dat in december 2014. De inspectie stelt vast dat het in beide gevallen om een calamiteit gaat die het ziekenhuis had moeten melden.

Andreas

Als ik niet aan de bel had getrokken, ja dan was die behandeling, dan was dat nog steeds eh… was er niets veranderd.

voice-over

Pas in juni 2015 stopt Utrecht op last van de inspectie met deze behandelingen.

Daniëls

De vraag is natuurlijk van wat ligt eraan ten grondslag, waarom die meldingen dan kennelijk met terughoudendheid of helemaal niet gedaan worden. En ik denk dat daar de vraag ligt, van hoe zit dat dan met een cultuur waarin je met z’n allen eigenlijk er vanuit moet gaan dat we willen leren van dingen die fout gegaan zijn.

voice-over

November vorig jaar berichtten we over twee dodelijke calamiteiten op de afdeling KNO van het UMC Utrecht.

[caption]

Patholoog

Als een slagader van dat kaliber geraakt wordt, dan spuit het bloed tot aan het plafond.

voice-over

Ook die calamiteiten meldt het ziekenhuis niet bij de inspectie.

[caption]

Nieuwslezer

‘De Inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoekt of er sprake is van een angstcultuur op de KNO afdeling van het UMC Utrecht.’

[caption]

nieuwslezer

‘Twee KNO specialisten van het Universitair Medisch Centrum Utrecht zijn met verlof gestuurd.’

[caption]

Nieuwslezer

‘Het hoofd van de KNO afdeling van het UMC Utrecht is opgestapt, zijn positie stond onder druk nadat het televisieprogramma Zembla had….’

voice-over

Waarom verzwijgt een ziekenhuis calamiteiten? En wat is de rol van de Raad van Bestuur?

00.15.04

voice-over

Dit is Jan Kimpe, hier nog voorzitter van de Raad van Bestuur van het UMC Utrecht. Hij geeft een lezing over medisch leiderschap.

[caption]

Kimpe

‘In een groot ziekenhuis, in je team, in je divisie in het UMC Utrecht bepaal je als leider hoe we met elkaar omgaan. Hoe spreken we elkaar aan. Wat accepteren we, wat accepteren we eigenlijk niet.’

voice-over

Kimpe is eindverantwoordelijk voor alles wat er in het ziekenhuis gebeurt. Tot 1 november vorig jaar. Dan vertrekt hij naar Philips. Kimpe heeft nooit publiekelijk willen reageren op de aanklacht van zijn eigen artsen.

Stem Kimpe

Ik ga daar met u niet verder over spreken, want ik ben daar niet meer.

voice-over

Kimpe moet al jaren weten van de problemen. Toch grijpt hij niet in. Sterker nog, in juni 2014 benadrukt Kimpe in een brief aan de inspectie dat er op de KNO afdeling geen calamiteiten zijn geweest.

Int.

U heeft ook zelf bijvoorbeeld die brief naar de inspectie gestuurd waarin u aangaf dat er geen sprake was van problemen op de afdeling, dat er geen calamiteiten zijn geweest. Dat is onder uw verantwoordelijkheid gebeurd en door u ook zelf ondertekend.

Stem Kimpe

Dat klopt.

Int.

Hoe kijkt u daar nu op terug?

Stem Kimpe

Ik wil me niet meer bemoeien met…ik weet dat men heel erg druk is met u en uw programma en heel erg druk is om op te lossen wat er aan de hand zou zijn, zoals u ’t zegt.

voice-over

Ook de huidige voorzitter, Margriet Snijder, wil niet op camera reageren. In een persbericht staat dat het UMC Utrecht een lerende organisatie is. Transparant in kwaliteit en patiëntveiligheid.

00.16.40

Maar verschillende bronnen vertellen ons dat ze door het ziekenhuis onder druk zijn gezet om hun mond te houden. Zoals dokter Van Olphen. Als het ziekenhuis hoort dat hij gaat meewerken aan onze uitzending van november vorig jaar, krijgt hij een brief van de Raad van Bestuur.

Int.

Ongeoorloofde verstrekking vertrouwelijke gegevens.

voice-over

We laten de brief lezen aan professor Jan Klein.

Int.

Schade door derden die zullen ze gaan verhalen. Je gaat je beroepsgeheim mogelijk schenden en daar stellen we je aansprakelijk voor, dan zouden we naar de politie gaan.

Klein

Ja.

Int.

Van Olphen werkt meer dan dertig jaar op de KNO afdeling. Binnen zijn vakgebied is hij een autoriteit. In de vorige uitzending vertelt hij over de manier waarop het afdelingshoofd leiding geeft.

[caption]

Van Olphen

Er was natuurlijk toch een heel duidelijke druk om op alle niveaus in de afdeling productie te verhogen. En de werkdruk werd steeds verder opgevoerd.

Int.

Wat vindt u ervan dat iemand met zo’n staat van dienst zo’n brief krijgt?

[caption]

Klein

Ja dat is verschrikkelijk he. Dus aan het einde van je carrière krijg je gewoon een ordinaire recht-toe-recht-aan dreigbrief.

Int.

U beschouwt dit als een dreigbrief.

Klein

Absoluut. Want het is natuurlijk verschrikkelijk als je bedreigd wordt met aangifte bij de politie en het uitbetalen van een schade.

voice-over

Dokter Van Olphen zelf wil er weinig over kwijt.

Stem v Olphen

Ik denk dat die brief voor zich spreekt . Iedereen mag die brief op zijn manier lezen. Maar ik denk niet dat ‘ie voor veel verschillende uitleg vatbaar is.

Klein

Meneer Van Olphen was op een bepaalde manier ook klokkenluider en je probeert de klokkenluider dan een kopje kleiner te maken.

voice-over

Volgens Klein wekt het ziekenhuis zo niet de indruk van fouten te willen leren.

Klein

Als je problemen aan wilt pakken dan moet je de wat-vraag blijven stellen. Wat is er dan precies gebeurd en dan blijft de wie-vraag heel lang achterwege.

Int.

Dus dan moet je niet een soort jacht naar eventueel een lek of klokkenluider moet je gaan instellen…

Klein

Precies. Dan moet je eerst afvragen van wat is er nou gebeurd. En wat is er niet goed gegaan. En wat moeten we doen om het te verbeteren.

00.18.48

voice-over

Het UMC Utrecht zegt volledig mee te werken aan het onderzoek dat de inspectie heeft aangekondigd. Tegelijkertijd blijft het ziekenhuis medewerkers beschuldigen van het lekken van vertrouwelijke informatie. Er is daarom ook aangifte gedaan bij de politie.  

Zijn de artsen te ver gegaan? Hadden ze hun mond moeten houden? De Federatie van Medisch Specialisten vindt van niet.

[Caption]

Daniëls

Dat moet een geweldig moeilijke keuze zijn geweest van ga ik dat wel doen of ga ik dat niet doen maar hier heeft hun professionele verantwoordelijkheid en hun overtuiging dat het anders moet het kennelijk gewonnen van laat maar zitten en….

Int.

Steunt u ze daarin?

Daniëls

En ik denk dat dat een goed punt is van artsen, want daar blijkt uit dat men begaan is met de organisatie waarin men werkt, begaan is met de patiënten et cetera.

voice-over

De problemen op de Utrechtse KNO afdeling blijken groter dan tot nu bekend. Daar komen we achter als we informatie in handen krijgen van negen dove patiënten. Op jonge leeftijd krijgen ze in Rotterdam hun eerste hoorimplantaat.

Meisje

Je drukt op een knopje en dan doe je ‘m aan. En dan plak ik het erop en dan hoor ik.  

Int.

En zonder dat implantaat hoor je helemaal niks

Meisje

Nee. Nee helemaal niks.

voice-over

Eind 2014 krijgen de 9 kinderen ook een implantaat in hun andere oor. Deze operaties vinden plaatsen in Utrecht. Bij vier patiënten gaat het mis. Dit staat in een calamiteitenrapport dat is opgesteld door het UMC Utrecht zelf. De operaties blijken uitgevoerd door minder ervaren chirurgen onder beperkte supervisie met suboptimaal resultaat.

voice-over

Shirley Sonders heeft een afspraak bij haar KNO arts in Rotterdam. Ze heeft veel last van haar nieuwe implantaat, dat ruim een jaar geleden in Utrecht is geplaatst. Ze wil dat het wordt verwijderd.

Arts

Vind je het vervelend als ik dat doe?

Shirley

Ja deze, doet pijn deze.

Arts

Ja he. Je voelt de elektronica hier heel duidelijk uit het implantaat naar voren komen.

[caption]

[caption]

voice-over

Haar eerste implantaat krijgt Shirley als ze vijf jaar oud is.

Vader

Op weg naar het ziekenhuis. Koffertje erin he.

voice-over

Ze is als baby doof geworden door een hersenvliesontsteking. Een ziekte die ze ternauwernood overleeft.

Moeder

Dat Shirley. Tot vanmiddag.

voice-over

Shirley krijgt rechts een zogeheten cochleair implantaat, afgekort een CI. Opeens kan ze horen.

[caption]

Shirley

Toen ben ik steeds meer proberen te praten. En ook gebaren, maar ook meer luisteren van is dat de auto, is dat de vrachtwagen of de vliegtuig.

voice-over

Op haar zestiende krijgt Shirley bericht dat ze in aanmerking komt voor een tweede implantaat, in haar andere oor. Daarover hebben ziekenhuizen nieuwe afspraken gemaakt met de zorgverzekeraars.

[caption]

Van der Schroeff

We hebben afgesproken dat dat voor alle kinderen van vijf tot achttien geldt, die willen we de kans geven om toch die tweede CI te krijgen in de hoop dat het ze een aantal voordelen biedt, namelijk het presteren in een rumoerige omgeving en het lokaliseren van geluid. Dat zijn de voornaamste voordelen. 

voice-over

Eén probleem. Rotterdam heeft geen budget meer om Shirley op korte termijn te opereren.

 Van der Schroeff

Dat maakte dat ze eigenlijk onderaan de lijst komt en dreigde niet geopereerd te kunnen worden omdat we een maximaal aantal nieuwe implantaties kunnen doen. Op dat moment hebben we besloten om te zoeken naar een externe oplossing.

00.22.24

voice-over

Dat wordt dus het UMC Utrecht. Die nemen negen patiënten over.

Int.

Heeft u nog met uw Utrechtse collega’s erover gehad van ja hoe gaan jullie het precies aanpakken, welke techniek ga je gebruiken.

[caption]

Van der Schroeff

Wij hebben geen overleg gehad vooraf over wlele techniek er gebruikt zou worden.

voice-over

Shirley vindt het spannend om opnieuw geopereerd te worden, vanwege de mogelijke complicaties. De kans is klein maar ze zou zelfs weer hersenvliesontsteking kunnen krijgen. Ze wil samen met haar ouders graag een gesprek met de chirurg die haar gaat opereren.

[caption]

J. Sonders

Een dag voor de operatie is ze opgenomen in het ziekenhuis. Dus dan moest ze, werd ze gescand en getemperatuurd, helemaal klaargemaakt. Nou die arts hebben we dus nooit kunnen spreken.

Int.

U heeft niet de chirurg gesproken voor de operatie.

J. Sonders

Nee nee nee.

M. Sonders

Hij is niet langs gekomen en dat hadden we gevraagd.

Sonders

Ja, zorgvuldig gevraagd. Meerdere keren op een dg. Komt de arts nog, ja de arts komt, de arts komt. En wij maar wachten.

[caption]

Daniëls

Het is nogal wat, opereren op iemand. En dat is voor die patiënt een geweldig iets, voor die chirurg is dat ook zo. En ik denk dat het goed is dat je in ieder geval even kennismaakt met elkaar. Los daarvan heeft die chirurg zich natuurlijk ook verdiept in de medische kant van de zaak.

Int.

Ja, dat mag je hopen.

Daniëls

Daar ga ik helemaal van uit.

voice-over

We leggen het calamiteitenrapport voor aan de ouders van Shirley.

Int.

Daags voor de operatie werden zij gezien door de behandelend chirurg.

[caption]

M. Sonders

Nee absoluut niet.

J. Sonders

Nou ik denk het effe niet.

M. Sonders

Want hij was, we hebben echt zitten wachten…..

Int.

Dat staat hier in het calamiteitenrapport, de eerste zin.

M. Sonders

Tja

J. Sonders

Nee, nee de heer Topsakal in dit geval, dat is degene geweest die haar geopereerd heeft, hebben wij totaal niet gezien.

[caption]

voice-over

Dokter Topsakal, hier op archiefbeelden, is een zeer ervaren oor-chirurg. Het implanteren van dit soort apparaten is een van zijn specialismen. Maar heeft hij e operatie ook uitgevoerd, zoals de familie is verteld. Nee, zo blijkt uit het rapport. Daarin staat dat de operaties zijn uitgevoerd door de chirurgen Thomeer en Smit.

00.24.20

Int.

Dokter Topsakal heeft Shirley niet geopereerd.

J. Sonders

Oké

Int.

De operatie is uitgevoerd door een minder ervaren chirurg.

J. Sonders

Nou dan is het helemaal een kwalijke zaak. Want ik vind dit, het is niet zo maar iets wat je, je doet niet eventjes een vingertje in het verband, je gaat iemand opereren in een heel moeilijk gebied, wat te opereren is maar waar heel veel consequenties zitten als het fout gaat. En, nou zien we de fouten bij haar, die zien we dus.

Int.

Als je dan nu achteraf hoort, als patiënt, dat die ervaren topchirurg jou niet geopereerd heeft.

[caption]

Daniiëls

Ja dat lijkt me verschrikkelijk voor zo’n patiënt, zeker als die operatie niet het resultaat heeft opgeleverd wat je ervan gehoopt had.

voice-over

Het ziekenhuis zegt dat Zembla een voorlopige versie van het calamiteitenrapport in handen heeft. In de definitieve versie die naar de inspectie is gestuurd, is de conclusie aangepast. De passage over de beperkte supervisie is vervallen. De woordvoerder mailt ons: ‘De belangrijkste onderdelen van de ingreep  zijn uitgevoerd door de hoofdbehandelaar zelf of onder zijn strikte supervisie.

voice-over

Voor Shirley is het belangrijk dat de twee implantaten op gelijke hoogte komen te zitten, maar ze heeft de chirurg van tevoren niet kunnen spreken. Ook niet vlak voor de operatie.

Shirley

Ik vroeg wel iets aan hem, qua, van hoogte, maar hij gaf daar geen antwoord op en toen heb ik het aan iemand anders gevraagd en die zei dat het wel goed kwam.

voice-over

Dus als ze na de operatie weer bijkomt en de chirurg spreekt, wil ze heel graag weten: zit het implantaat symmetrisch.

[caption]

J. Sonders

En toen was zijn antwoord daarop: ja hij zit nagenoeg gelijk. Nou als dit echt symmetrisch pas is, ja dan weet ik niet wat er aan die man z’n ogen mankeert maar er is echt iets niet goed mee.

voice-over

En wat, hoe zag het eruit?

J. Sonders

Nou helemaal ongelijk. Echt, er zat echt zo’n stuk verschil in gewoon, dus dat is totaal natuurlijk niet relevant.

Shirley

Dus hij zat zeg maar gewoon zo, op m’n haar.

J. Sonders

Heel hoog zat ‘ie.

00.26.14

voice-over

Het implantaat is asymmetrisch geplaatst. We willen weten welke operatiemethode Utrecht heeft toegepast. In de calamiteitenrapportage staat dat de chirurg de zogeheten suprameatale techniek heeft gebruikt.

Int.

Gebruikt u die techniek ook?

[caption]

Van der Schroeff

Nee wij gebruiken niet die techniek die u zegt, wij gebruiken eigenlijk de meer gebruikelijke normale techniek, waarbij je een route maakt door het bot waar het slakkenhuis zich in bevindt, recht naar het slakkenhuis toe.

Int.

Is dat eigenlijk de normale methode.

Van der Schroeff

Voor zover ik dat weet, ja.

Int.

Maar wie gebruikt die suprameatale techniek dan?

Van der Schroeff

Naar mijn weten alleen de kliniek waar Shirley geweest is.

Int.

Oké.  Dus u bent daar niet, u gebruikt ‘m niet.

Van der Schroeff

Nee.

Int.

U zou ‘m ook niet willen gebruiken?

Van der Schroeff

Ik heb niet het idee dat deze techniek grote voordelen heeft, leidt tot betere prestaties of minder complicaties. Dus nee ik zie geen reden om die techniek te gebruiken.

Voice-over

Waarom past Utrecht een aparte operatietechniek toe? Is die veiliger of juist niet? Om daar achter te komen gaan we naar Antwerpen, naar professor Offeciers. Een absolute grootheid in de KNO wereld.  Bij meer dan duizend patiënten heeft hij zo’n CI geïmplanteerd.

00.27.26

Offeciers

Wel, we zijn heel vroeg begonnen, de eerste implantatie die we deden was in 1987.

[caption]

Offeciers

En de standaard weg om het slakkenhuis te benaderen was achter het oor, via het mastoit eh, dat werd uitgeboord.

voice-over

Op deze beelden zien we hoe professor Offeciers de elektrode via een zelfgeboorde toegang in een rechte lijn richting het slakkenhuis schuift.

Offeciers

Zoals een slangetje dat half stijf is kan je dat er mooi a-traumatisch inbrengen.

voice-over

De elektroden zorgen er straks voor dat de patiënt weer kan horen. Deze operatietechniek  wordt de klassieke methode genoemd.

Int.

Is dat een techniek die u nog steeds toepast.

Offeciers

Ja. Dagelijks.

Int.

Waarom?

Offeciers

Omdat ‘ie goed is.

voice-over

In Utrecht boren ze een andere toegang en maken de elektroden een scherpe bocht. Deze suprameatale techniek stamt uit 2001 en is daarna verder ontwikkeld door professor Grolman, tot januari hoofd van de Utrechtse KNO afdeling.

Int.

Wat zijn daar de voordelen van?

Offeciers

Ik denk het voordeel dat overeind blijft is dat het potentieel sneller is.

Int.

Je bent sneller klaar met de operatie.

Offeciers

Ja.

voice-over

De techniek van Grolman is dus potentieel sneller en daarmee efficiënter.

Int.

Is dat eigenlijk de enige plausibele argumentatie om te kiezen voor deze suprameatale benadering?

[caption]

Offeciers

Ehm…

Int.

Want hij levert geen betere resultaten op.

Offeciers

Ik zie, ik zie geen andere dwingende reden feitelijk.

voice-over

Het is juist Grolman’s sturing op efficiency waar artsen hem in onze vorige uitzending op bekritiseren. Grolman, inmiddels afgetreden als afdelingshoofd, is nog steeds actief als chirurg en hoogleraar in het UMC Utrecht. We hebben opnieuw contact met onze bronnen uit het ziekenhuis. Ze vertellen dat Grolman eist dat ze vooral zijn implantatietechniek gebruiken. In een proefschrift uit 2012 prijst de promovendus van Grolman de operatiemethode aan als safe, simple and quick. Maar volgens professor Offeciers is er aantoonbaar meer kans op complicaties, ook op latere leeftijd.

Offeciers

Het voornaamste nadeel van die techniek vind ik dat je toch minder zicht hebt op het inbrengen van de elektrode.

voice-over

Bij de klassieke methode heeft de chirurg goed zicht op het operatieveld. Bij de Utrechtse methode is dat niet zo. Elektroden kunnen sneller beschadigen, zegt Offeciers.

00.30.03

Int.

Het klinkt alsof u niet echt fan bent van deze benadering.

Offeciers

Nee ik ben daar geen fan van. nee.

voice-over

Bij Shirley blijken niet alle elektroden in het slakkenhuis te zitten. Ook bij andere patiënten zijn er elektroden onbruikbaar geraakt en niet goed bevestigd. Shirley klaagt na de operatie ook over hoofdpijn en hitte in haar hooft.

[caption]

Offeciers

Die elektroden die buiten het slakkenhuis liggen, die stimuleren niet de inhoud van het slakkenhuis, maar ze stimuleren de omgeving daar. En dat kan die hitte verklaren.

Int.

Dat is een ongewenst resultaat.

Offeciers

Uiteraard is dat een ongewenst resultaat. Ja.

voice-over

Dit is niet het enige ongewenste resultaat van Shirley’s operatie.

Van der Schroeff

Wat opvallend is, dus, als we aan het linkeroor kijken, dan zie je hier het implantaat die overduidelijk op de schedel ligt, waarbij er geen uitsparing in de schedel gemaakt is.

voice-over

Dokter Van der Schroeff vindt dat zijn collega’s in Utrecht het implantaat hadden moeten infrezen. Dit is ook de manier waarop professor Offeciers werkt. Zo verankert hij het implantaat achter het bot.

[caption]

Offeciers

Ik frees altijd in. Als je dat doet, heb je duidelijk op lange termijn minder kans dat er iets, ja, iets onprettigs voorvalt.

Int.

Bijvoorbeeld een verzakking?

Offeciers

Een verzakking bijvoorbeeld, dat is 1 mogelijkheid. Een tweede mogelijkheid is de plaats waar de elektrode uit dat doosje komt, is de meest kwetsbare plaats. Als je dit doet en dat ligt op de schedel….

voice-over

Toch verankert Utrecht de implantaten niet, stopt ze alleen in een onderhuids zakje. Een pocket, bovenop de schedel.

Int.

Kost het frezen meer tijd?

Offeciers

Ja.

Int.

Is dus ook weer een, ja een….

Offeciers

Dat neemt flink wat tijd ja.

Int.

mm.

00.31.52

voice-over

Bij Shirley verzakt het implantaat.

[caption]

M. Sonders

Het implantaat was verzakt, dus die lag een beetje achter d’r oor.

Int.

Verzakt?

Shirley

Ja

M. Sonders

Ja die, onder de huid gewoon gaan verzakken, dat schoof gewoon.

Shirley

Het ging zeg maar zo staan, gewoon zo naar beneden. Ja toen zag het er al niet meer uit.

Int.

Jouw oor stond helemaal zo naar voren.

Shirley

Ja naar voren en dan naar beneden zeg maar zo. Want hij hing namelijk echt op de bovenkant. En dat deed ook echt pijn.

Int.

Baalt u er achteraf van meneer Van der Schroeff dat dit allemaal gebeurd is?

[caption]

Van der Schroeff

Ja, als vanzelfsprekend. Het voelt alsof ik mijn eigen patiënt een slechte dienst heb bewezen. Ik had ook graag de patiënten zelf geopereerd. Wij hebben ook voor het aankomend jaar, waarin we eigenlijk een vergelijkbaar probleem gaan krijgen, besloten om die kinderen toch gewoon in eigen huis te opereren. Eh en u zegt dan, hoe kan dat, maar dat gaat ten koste van een aantal volwassenen die dus aan de voorkant verwezen worden naar een ander ziekenhuis.

voice-over

Uiteindelijk moeten vijf operaties over. Het UMC Utrecht laat ons weten dat de casussen zijn onderzocht om lessen te trekken. Wat zeggen deze verhalen over de manier waarop de Utrechtse KNO afdeling functioneert?  We lezen dat er steeds meer nadruk komt te liggen op het vlot verloop van de implantatieprocedure. Het hoofd audiologie stelt dat dit streven naar efficiëntie leidt tot meer problemen.

[caption]

Klein

Waar is de grens? Waar ga je risico’s nemen die onverantwoord zijn? En dat is, die grens is gepasseerd volgens de audioloog.

[caption]

Offeciers

Wie, wie gaat er in de fout? Het is de structuur die niet juist is vind ik. En daar gaan, binnen een onjuist kader, zoals ik dat zie, gaan mensen fouten maken. En dan kan je zeggen, ah die mensen zijn fout. De structuur is fout.

Int.

Is de patiëntveiligheid in het geding als een ziekenhuis op deze manier opereert?

Klein

Ja.

Int.

Dat durft u zo te stellen.

Klein

Ja.

voice-over

CI operaties zijn lucratief. En professor Grolman wil dat Utrecht meer van die operaties gaat doen. Spreekuren moeten korter, operaties vlotter.

Int.

Wij hebben stafleden gesproken die zeggen wij voelden ons onder druk gezet.

[caption]

Daniëls

Nou ik denk dat dat iets zegt over een cultuur in zo’n situatie. Het hoort niet zo te zijn dat dokters onder druk komen te staan om een bepaalde ingreep wel of niet of op een bepaalde manier uit te voeren. Financiële redenen is een verkeerde druk, dat blijft fout, dat is niet de bedoeling.

voice-over

Het ziekenhuis ontkent nu dat er sprake was van tijdsdruk. Maar in hun eigen calamiteitenrapport staat: ‘Het CI team heeft zich slechts zeer beperkte tijd gegund om zich de dossiers eigen te maken’. Op de afdeling is verzet tegen deze manier van werken. Maar wat blijkt? ‘De betrokken chirurgen hebben geen zeggenschap gehad in de wijze waarop de zorg rondom de patiënten werd georganiseerd.’

Int.

Wat hadden deze artsen moeten doen?

Offeciers

Wat hadden deze artsen kunne doen? Dat is de vraag.

Int.

Hoe is het voor artsen om in zo’n constellatie te moeten werken?

Offeciers

Rot. Een arts zou die beslissing niet moeten nemen. Kijk, maar die wordt blijkbaar structureel zo gekaderd, dat voor die periode moeten die implanten zijn….

Int.

Ja

Offeciers

ja, god….  

00.35.14

[caption]

voice-over

Wat kunt u als patiënt zelf doen als een ziekenhuis een calamiteit verzwijgt? Lees ons Zembla magazine op Zembla.tv.