Transcriptie - Linda is gesprongen

00.00.18

[caption]

voice-over

Incidenten met verwarde personen. We worden er wekelijks mee geconfronteerd.

Nieuwslezer

‘Hulpdiensten rukten vanochtend vroeg uit in Maastricht.’

voice-over

Alleen al in 2015 zijn er bijna 66.000 incidenten met verwarde personen.

Nieuwslezer

‘Een verwarde man dreigde daar van een fietsbrug op de weg te springen.

voice-over

In vier jaar tijd is dat een stijging van maar liefst 65%.

Nieuwslezer

‘De man is meegenomen en zijn toestand is getoetst door de GGZ’.

voice-over

Ons onderzoek begint als we eind december vorig jaar via Twitter benaderd worden over zo’n verwarde persoon.  De vrouw om wie het gaat heeft die week vier suïcidepogingen gedaan maar wordt door de GGZ telkens weer weggestuurd.

Zus Linda

Ze heeft hier in het water gestaan, ze heeft tabletten geslikt, overdosissen. Ze wou zichzelf ophangen.

voice-over

Het gaat om de 44-jarige Linda van Oosterbaan. GGZ Breburg in Breda, de instelling die haar begeleidt, weigert stelselmatig om Linda op te nemen. Ze nemen daarmee bewust een risico op suïcide.

Moeder Linda

Je stuurt iemand die dood- en doodziek is stuur je gewoon weg.

voice-over

En dan nog geen week later, ontvangen we weer een bericht over Linda.  Ze is gesprongen van haar flat en overleden. Ze blijkt te zijn gesprongen voor het oog van spelende kinderen.

Meisje

Ik dacht dat het een pop was.

Int.

Die naar beneden viel.

Meisje

Ja, maar het was niet een pop, het was gewoon Linda.

voice-over

Zembla onderzoekt waar de grens ligt van de eigen verantwoordelijkheid die de GGZ patiënten als Linda geeft. En wat daarvan de gevolgen zijn voor de samenleving.

00.02.08

[caption]

voice-over

De wijk Breda Geeren Noord. Hier in deze flat aan de rand van de stad woont GGZ patiënt Linda van Oosterbaan de laatste jaren van haar leven. Ze woont hier zelfstandig, op de eerste verdieping. Linda wordt ambulant begeleid door GGZ Breburg. De afgelopen maanden spreken we hier vele flatbewoners. Die blijken zich al lange tijd zorgen te maken over Linda. Zoals haar directe buurvrouw Marlies.

[caption]

Marlies

Ze had soms  wel buien, soms zag je ze drie, vier dagen niet, en dan zag je 24 uur per dag het licht aan. En ja dan was ik ook gewoon bang van dat ze iets zou doen bij d’r eigen en dan vroeg ik dat ook altijd aan d’r en zei ik altijd van gaat alles goed wijiffie en dan zei ze altijd van ja nee ik doe, ik doe niks hoor. Ik doe niks bij mezelf, daar hoef je niet bang voor te zijn hoor buuf.

[Caption]

Daniël

Dit is dus de garage eigenlijk waar ik eh Linda’s fotoalbums aantrof. Ik heb eigenlijk de fotolijstjes van Linda heb ik eigenlijk hier neergezet. De tassen die er stonden die heb ik in deze papiercontainer leeggemaakt. Meteen merkte ik dat er eh ja allerlei fotoalbums uit vielen, persoonlijke boeken van haar die ze zelf had geschreven.

Int.

dat wilde ze allemaal weggooien.

Daniël

Dat wilde ze allemaal weggooien.

Int.

En waarom deed ze dat, heeft ze dat gezegd?

Daniël

Ja, ze gaf eigenlijk aan dat ze een nieuwe start wilde maken in haar leven en dat ze het verleden eigenlijk eh wilde wissen.

voice-over

Daniël weet de fotoalbums te redden. Hij geeft ze later aan Linda’s familie. Dit zijn foto’s uit die albums. Vanaf haar puberteit heeft Linda psychische problemen. Ze kampt met epilepsie aanvallen. Ze wordt daardoor onzeker en trekt zich terug. Linda raakt ernstig depressief. Ze begint zichzelf te beschadigen. Op latere foto’s zijn de gevolgen daarvan te zien op haar armen.  Al jong wordt Linda gedwongen opgenomen. Op haar 14 ^e doet ze een eerste suïcidepoging. Het is het begin van een lange reeks.

00.04.18

[caption]

Moeder Linda

Ziekenhuisopnamen. Maag leegpompen. Regelma.. ik heb, eigenlijk altijd ben ik daarbij geweest. En je ziet je kind lijden.

Nieuwslezer

‘Je verwacht het eerder in Rusland of in Roemenië, maar zeker niet in Noord-Brabant. Een psychiatrische patiënte die bijna vijf maanden lang zonder kleren in een isoleercel van een inrichting zit. Linda, 27 jaar oud.’

[caption]

Nieuwslezer

‘Na die vijf maanden diende ze een klacht in tegen die inrichting. En bij de rechtbank kreeg ze uiteindelijk gelijk.’

voice-over

Eind jaren negentig wordt Linda landelijk nieuws. Verschillende politieke partijen stellen Kamervragen over haar situatie. Linda blijkt bijna vijf maanden naakt in een isoleercel gezeten te hebben.

[caption]

Linda

‘Ik voel me soms helemaal alleen op de wereld staan, alsof ik van Mars kom. Gewoon de eenzaamheid is het ergste. Als ik teveel spanning had, dan ging ik bonken tegen de deur of mijn hoofd slaan tegen de muur. Ik weet niet. Maar op een gegeven moment als je echt weinig impulsen krijgt, je wordt echt knettergek. Je wordt daar echt gek van.’

Moeder Linda

Dat heeft Linda helemaal kapotgemaakt. Die heeft echt alle vormen van eigenwaarde, die is ze kwijtgeraakt.

voice-over

Uiteindelijk wordt Linda overgeplaatst naar een kliniek in Eindhoven. Hier krijgt ze de diagnose borderline persoonlijkheidsstoornis. Linda komt in Eindhoven tot rust. Het is het begin van langzaam herstel. Ze mag uiteindelijk weer op zichzelf wonen en schrijft boeken over haar tijd in de isoleercel. En ook over haar zelfbeschadigende gedrag. Daarnaast schildert ze veel. Haar schilderijen en maskers verkoopt ze via internet.  

voice-over

Jim van Os is hoogleraar psychiatrie en hoofd van de afdeling psychiatrie van het UMC Maastricht. We laten de stukken die in ons bezit zijn aan hem lezen. Het gaat om behandelplannen van de laatste jaren van Linda. Gerechtelijke uitspraken en delen van haar persoonlijk dossier.

00.06.25

[caption]

Van Os

Het is niet een verhaal van stabiel slecht en eh zonder hoop etcetera. Je ziet dat dit iemand is met, met kracht, die ook uit de ellende kan komen.

Voice-over

Als haar moeder in 2014 ernstig ziek wordt, gaat het na 15 jaar toch weer mis met Linda. Haar moeder zit dan in de laatste fase van de longziekte COPD.  

Moeder Linda

Ze is toen acuut gestopt met de medicatie, met dit als gevolg. Ernstige psychoses. Want Linda had het besluit genomen, vanaf nu af aan ben ik gezond en normaal en ga ik mijn moeder naar het einde helpen.

voice-over

Oktober 2014. Linda wordt bewusteloos gevonden in deze berm, vlakbij haar woning. Na jaren zonder langdurige opname wordt ze nu gedwongen opgenomen, via een rechterlijke machtiging. Volgens de rechtbankstukken is ze psychotisch. We lezen dat tijdens haar opname sprake is van herhaaldelijk ernstig zelfbeschadigend gedrag. Daarnaast probeert Linda hier tweemaal brand te stichten op de afdeling. Na een halfjaar mag ze uiteindelijk terug naar haar flat en komt ze in Breda onder ambulante begeleiding.  

Int.

Hier is het.

Zus Linda

Ja. De GGZ Breburg.

voice-over

GGZ Breburg in Breda. Opmerkelijk, dat is exact dezelfde plek als waar Linda eind jaren negentig maandenlang naakt zat opgesloten in een isoleercel. Tegenwoordig behandelt GGZ Breburg jaarlijks ruim 18.000 mensen in de regio Midden- en West-Brabant. Vanuit hier krijgt Linda ambulante hulp. En ze mag hier af en toe langskomen voor een gesprek met een psychiater. Die verandert haar medicatie. Ondanks dat Linda jarenlang goed heeft gefunctioneerd op het antipsychoticum Cisordinol  krijgt ze nu een moderner medicijn, Seroquel.

[caption]

Zus Linda

Waar Linda absoluut niet goed op reageerde, wat ze ook tienduizend keer heeft aangegeven van dit werkt niet voor mij.

Int.

en wat merkte je dan, na die wisseling?

Zus Linda

Ze werd vaak psychotisch. Ze was eh… angstig, overal. Heel de wereld draaide om haar heen. Hoorde ze een helikopter dan kwamen ze voor Linda, voor haar. Alles. Elk detail was gericht op haar persoon.

voice-over

Menso Westerouwen van Meeteren is medisch adviseur, forensisch arts en voormalig gezondheidszorg inspecteur. Als forensisch arts komt hij regelmatig in aanraking met GGZ patiënten die door de instelling niet worden opgenomen of op straat worden gezet. Hij is verbaasd over de medicatie-wissel.

00.08.15

[caption]

Westerouwen

Als na verloop van tijd blijkt dat het alleen maar slechter gaat en het nieuwe medicijn slaat niet aan terwijl je weet dat er met die oude medicijnen toch een redelijk stabiele toestand was en dat ze ook zelf aangeeft dat ze het daar goed bij deed en ook de omgeving dat aangeeft, dan mag je wel eens achter je hoor krabben.

voice-over

Als snel nadat Linda weer terugkeert in haar flat gaat het slechter met haar. Dat blijkt uit de Facebook berichten en het mailverkeer dat we van haar hebben, maar ook uit gesprekken die we voeren met haar flatgenoten.

[caption]

Pascal

De zomer voorafgaand hebben we wel met wat buren haar moeten zoeken want ze was verdwenen. Een paar buren die hebben haar hier achter deze flat op het grasveldje ja halfnaakt gevonden.

Mw Dorlandt

En ze zat heel dikwijls op de stoep. Gewoon op het eh op het gootje weet je nie, daar zat ze.

Hr Dorlandt

Buiten onder.

Mw Dorlandt

Buiten en daar zat ze maar of ze zat hier tegen de muur aan. Dat meissie liep echt met d’r ziel onder d’r arm en .. ik had, ik, ik had het gevoel dat ze heel hard riep om hulp. Maar niemand hoorde ze.

Marlies

Soms was het heel intensief en dan vertelde ze ook verhalen tegen mij, waar ik niks van begreep. Had ze het over pionnen en over de duivel en over rare dingen. Wartaal. Dat ze d’r kwamen halen. Ze deed soms ook briefjes op de voordeur plakken, kom maar binnen. Ik doe jullie niks. Dan zat ze op hulp te wachten maar er kwam geen hulp.

voice-over

GGZ Breburg kiest voor zogenaamd autonomie bevorderend beleid bij Linda. Volgens Breburg heeft het verleden bewezen dat een opname de situatie van Linda alleen maar slechter maakt, zo lezen we in haar behandelplan. Breburg wil dat Linda verantwoordelijkheid neemt voor haar eigen leven.

00.11.10

Int.

Dit beleid is niet alleen dat je de verantwoordelijkheid bij de ander legt maar ik neem aan ook dat je ‘m af en toe weer terugpakt.

Van Os

Ja. Dus autonomie bevorderend beleid is niet simpelweg zeggen nou  stop het maar op, nu is het van jou. Het is een onderhandeling, geven en nemen. En in het kader van he als het echt, het risico heel hoog wordt, dan neem je de verantwoordelijkheid weer even over. En vervolgens geef je het weer terug aan de persoon. En dat kan een langdurig proces zijn.

voice-over

Opvallend is dat in Linda’s laatste behandelplan staat dat GGZ Breburg bewust een risico neemt met mogelijk fatale gevolgen. Breburg schrijft het risico op suïcide te accepteren.

Zus Linda

Onaanvaardbaar. Ook als het autonomie is.

Int.

Wat in dat behandelplan stond vind je onaanvaardbaar?

Zus Linda

Onaanvaardbaar ja.

Int.

En heb je dat ook duidelijk gemaakt?

Zus Linda

Heb ik duidelijk gemaakt, dan zeg je, als jullie Russisch roulette willen spelen dan niet met mijn zus maar doe dat met je eigen familieleden. Want dat is het, Russisch roulette. Wachten tot iemand springt.

Westerouwen

Ik vind dat, ik vind dat het niet acceptabel is. Nee.

Int.

Nee je zou ook kunnen zeggen ze zetten dat er neer zodat de patiënt ook goed weet dat die verantwoordelijkheid ook daarvoor bij de patiënt ligt.

Westerouwen

Ja. Dat is als iemand volledig he, eh bij verstand is, is dat een hele mooie gedachte maar niet bij iemand die psychotisch is en wanhopig is.

Moeder Linda

Mijn dochter is weloverwogen, doelbewust want het staat nota bene op papier, 24 uur per etmaal loopt Linda het risico, he dat zeggen dan behandelaars, op zelfdoding.

Van Os

Als de familie het niet eens is met een autonomie bevorderend beleid, zeker als daar toch risico’s he, leven en dood risico’s mee gemoeid zijn, ja dan, dan is het lastig denk ik om dat uit te voeren. Dan moet je heel voorzichtig zijn.

00.12.54

voice-over

We hebben GGZ Breburg meerdere malen verzocht om met ons te praten over het toepassen van dat autonomie bevorderend beleid bij hun patiënten. De instelling is op geen enkele uitnodiging van ons ingegaan en heeft ieder verzoek tot een gesprek afgehouden.  Tijdens ons onderzoek naar de laatste maanden van Linda’s leven komen we in het bezit van ambulancerapporten van december 2015. Alleen al in die maand blijkt de ambulancedienst liefst acht keer naar Linda’s hus uitgerukt te zijn. Soms zelfs meerdere keren per dag. Bronnen binnen de politie melden ons dat de politie in december zelfs 12 keer bij Linda is geweest.

Mw Dorlandt

Soms 3 keer per week he.

Hr Dorlandt

Ja.

Mw Dorlandt

Ja. Heel veel politie kwam hier en daar gingen ze mee praten en dan liep ze weg en dan ging er gewoon een mee. Maar ziekenwagen ook en die ging dan naar binnen en die nam ze mee. En een paar uur naderhand liep ze weer buiten.

voice-over

De ambulancemeldingen beginnen op 6 december. Oscar, bewoner van de bovenste verdieping van de flat, vindt Linda dan op de brandtrap.

Oscar

Ik stond met die zak in m’n hand bij de stortkoker en ik hoorde daar iets, onder een jas of zo, ik dacht wat is dat nou, is dat een vogel of zo. Ik keek zo en toen zag ik er opeens dat zij er lag. En toen eh, toen ik haar vond toen heb ik 112 gebeld.  En ik wist niet wat ik zag. Ze was op leven na dood. ’t Was gewoon een schim. En de politieagent die drukte d’r zo naar beneden, met d’r hoofd tegen de stoep zal ik maar zeggen.

[caption]

Oscar

Zodat ze niet zichzelf kon verwonden of zo. Maar en toen, en ze probeerde ook nog over dat hekje heen te gaan maar dat haalde ze niet en dan begon ze maar met d’r hoofd tegen die muur te slaan.

Int.

en ze wilde er overheen.

Oscar

Ja, volgens mij wel.

Int.

Van de 5 ^e , 6 ^e verdieping.

Oscar

Ja tussen de 5 ^e en de 6 ^e verdieping en eh ja dat lukte d’r niet en toen begon ze maar met d’r hoofd tegen de muur te slaan.

voice-over

In de ambulance gaat het zelfbeschadigende gedrag van Linda door lezen we in de rapporten. Ze zoekt bewust harde voorwerpen om zich te pijnigen. Het lukt de ambulancemedewerkers nauwelijks om haar te fixeren. Eenmaal aangekomen op de Eerste Hulp van het Amphia ziekenhuis in Breda wordt Linda’s zus gebeld. Die heeft haar in de laatste maanden hier regelmatig vandaan moeten halen.

Zus Linda

Ja en dan kwam ik en dan lag ze aan ’t bed vastgebonden. Kalmeringsspuit lag al naast me dat ik zei van die wil ik niet in d’r hebben, dus toen heb ik op d’r buik gemasseerd en gezorgd dat ze rustig bleef. Nou dan kwam er een psychater bij die ze van ja we kunnen niks doen, ze staat onder behandeling van. En dan kon ze weer naar de flat.

Int.

En zeiden ze dan ook waarom ze niks deden?

Zus Linda

Autonome behandeling. Dat was bepaald door die psychiater in  het Muiderslot

Int.

Van GGZ Breburg.

Zus Linda

Ja.

00.16.05

[caption]

Van Os

Je moet iemand opnemen als er echt een hoog risico is. Dus als er iemand is die zich wil beschadigen, die suïcidale gedachten heeft of die een onveilige situatie creëert voor anderen, dan met je gewoon opnemen, dan moet je veiligheid bieden.  Of als er iemand is die het niet meer overziet, die niet meer wilsbekwaam is en die daardoor in de problemen kan komen of anderen in de problemen kan brengen dan moet je ook gewoon opnemen.

voice-over

Maar dat gebeurt niet. Linda wordt steeds weer naar huis gestuurd.  Volgens de ambulance rapporten wordt ze twee dagen later bewusteloos en met alleen een T-shirt aan gevonden in haar woning. Als ze naar de Eerste Hulp wordt gebracht probeert ze zich in de ambulance opnieuw te beschadigen en te pijnigen. Aan het einde van de dag keert ze toch weer gewoon terug naar haar flat Hoe kan het dat ook dit ziekenhuis Linda steeds weer laat gaan? Het Amphia ziekenhuis wil niet voor onze camera reageren maar een woordvoerder laat ons weten dat die beslissing uiteindelijk altijd bij de hoofdbehandelaar van de GGZ ligt. 

Martin Appelo is psycholoog en gedragswetenschapper. Appelo werkte jarenlang met hele moeilijke psychiatrische patiënten. Bij hen paste hij regelmatig autonomie bevorderend beleid toe. Nu adviseert hij behandelteams die vastlopen met dit soort patiënten.

[caption]

Appelo

Als je dan zegt ik wil een autonomie bevorderend beleid, dan moet je daar ook consequent in zijn, ook als die mevrouw iets wil wat jij niet wilt. Dus ik heb regelmatig meegemaakt dat ik op mijn, ’s morgens op min kamer kwam en dat daar een patiënt sliep. In mijn kantoor. En dan zei ik wat is dit, ja ik heb me vannacht laten opnemen want ik mag zelf bepalen wanneer ik opgenomen word. Oh ja zei ik nou ja goed dan ga ik wel ergens anders zitten vandaag.

Int.

want dat is autonomie.

Appelo

Dat is autonomie. Als je zegt ik wil jou leren zelf de regie over je leven te nemen, dan moet je ook toestaan dat iemand beslissingen neemt die jij als behandelaar nooit zou doen.

voice-over

Op 11 december neemt Linda thuis een overdosis van 26 antipsychotica tabletten in. Opnieuw wordt ze naar het ziekenhuis gebracht. Daar moet zelfs de beveiliging worden ingeschakeld lezen we. Opnieuw keert ze daarna terug naar haar flat. Haar situatie wordt steeds slechter. Iedere dag zoekt ze contact met GGZ Breburg. Ze smeekt om een opname.

00.18.30

[caption]

Moeder Linda

Lin is dagelijks geweest voor hulp. Ze heeft uren op de stoep gestaan met d’r tasje ingepakt, ik wil opgenomen worden. Ze heef tientallen keren de huisartsenpost gebeld: help, ik red het niet. Ik ben zo bang voor mezelf. Ik ben bang dat ik spring.

Int.

Hoe vaak heb je hier gevraagd van neem mijn zus op?

[caption]

Zus Linda

Eh, ik denk de laatste anderhalve maand ik denk wel 5, 6 keer. De laatste anderhalve maand van Linda d’r leven.  Ze hoorden mij en mijn vriend aan, trokken terug in een kamertje want ze gingen even overleggen met de psychiater en met eh de manager. Na vijf minuten kwamen ze binnen, nee we blijven bij ons behandelingsplan. En daar kon je het mee doen.

voice-over

Ondertussen blijven de ambulancediensten in de weer met Linda. Ze zien een verwaarloosde woning en een sterk vermagerde vrouw. Linda vertelt de ambulancemedewerkers dat ze dood gemaakt wil worden. Dat de GGZ haar gaat martelen. Meerdere keren schrijven de medewerkers Linda zeer psychotisch aan te treffen in haar flat.  

Appelo

Als ik dat lees als buitenstaander dan denk ik, hier is een ernstig psychotische vrouw die zichzelf zeer verwaarloost ,die alle contact met de realiteit dreigt te verliezen. Hier moet je ingrijpen.

Int.

En ingrijpen is dan?

Appelo

Opnemen. Gedwongen.  

voice-over

Linda heeft achtervolgingswaanzin, denkt dat ze afgeluisterd wordt en is voortdurend bezig met het wisselen van wachtwoorden, telefoons en simkaarten. Deze briefjes schrijft ze in die periode.  Met onnavolgbare teksten. Ook haar Facebook staat er vol mee.

Zus Linda

Zo zou zij dus het DNA van Christus bevatten. Dus het DNA dat zou dan via een HIV in haar systeem zijn gespoten. Daarom was zij zo belangrijk. Daarom hing er ook een miljoenenproject aan haar.

Moeder Linda

Hindoestanen, Islam, alles werd erbij getrommeld. Ja letterlijk via de tamtam he want daar staat ‘ie nou. Nee die was helemaal niet meer van deze aarde. Absoluut niet. Zo ver was zij heen, ik heb haar nog nooit zo erg ziek gezien.  

00.20.54

voice-over

Opmerkelijk is dat GGZ Breburg in een protocol over autonomie bevorderend beleid schrijft dat het bij het toepassen van dat beleid belangrijk is ome er zeker van te zijn dat de cliënt niet psychotisch is.

[caption]

Westerouwen

Staat ook niet voor niks in een protocol he, een protocol is niet een kookboek maar een protocol is een met redelijkheid opgebouwd document waarin je zegt wat is het verstandigste om op zo’n moment te doen. Nou als er een crisissituatie is en iemand is psychotisch dan moet je daarnaar handelen. En dat, als je dat vaststelt, doe dat dan ook en iemand die psychotisch is die stuur je niet zo de straat op.

voice-over

Ondanks ons herhaaldelijk verzoek weigert GGZ Breburg ons te vertellen waarom ze Linda niet hebben opgenomen. Ze beroepen zich daarbij steeds op de privacy van Linda.

Van os

Ik begrijp best dat een instelling dat lastig vindt, want ja de media die pikken natuurlijk een incident eruit dus je hebt al snel het gevoel we zitten alleen maar incidenten te behandelen. Maar je kan ook zeggen via incidenten kan je leren. En met elkaar een open dialoog hebben.

voice-over

Linda belt de laatste maand bijna non stop naar de hulpverlening. Dat is te zien op een uitdraai van haar belgegevens van december 2015, die in ons bezit is.  Ze belt met de huisartsenpost, de woningbouwvereniging, het ziekenhuis, de eerste hulp, advocatenkantoren, internationale en nationale alarmnummers en met het ambulante team en andere medewerkers van GGZ Breburg.  Slapen doet ze soms drie of vier nachten niet meer. Ook eet ze nauwelijks nog.

[caption]

Marlies

Marlies, buurvrouw Linda
Ze dronk alleen koffie en ze deed alleen roken. En wakker zitten, naar buiten. En bellen. Hele dagen bellen, aan de telefoon. Dat is wat ik heel vaak, dan was ik zelf op het balkon en dan, dan liep ze, de hele dag zat ze te bellen maar en wat er dan eigenlijk, ja hulp zocht ze. Ze zocht hulp.

[caption]

Mw Dorlandt

Familie Dorlandt, overburen Linda
Dus dat meiske dat het, ja.. echt met d’r hoofd tegen de muur aan gelopen. En dat moeten ze denk ik bij de GGZ toch ook gezien hebben. Zo goed als wij dat zien, zien hun dat ook en dat zijn professionele mensen.

voice-over

De frustratie over de handelswijze van GGZX Breburg loopt op bij de ambulancemedewerkers en de politie, zo lezen we in de rapporten. Als ze bellen met GGZ Breburg krijgen ze te horen dat Linda thuis behandeld wordt. En dat Breburg zich ervan bewust is dat een nieuwe suïcidepoging een gevolg daarvan kan zijn. Een van de ambulancebroeders schrijf die verantwoordelijkheid niet te kunnen nemen.

00.23.29

Westerouwen

De mensen die daar op dat moment direct bemoeienis mee hebben zien het fout gaan. En dan wordt er weer contact opgenomen met de instelling, ja nee we hebben nou eenmaal afgesproken autonomie, we nemen haar niet op. Ja, ik vind dat het niet kan.

Margriet

Iemand hoort in de gaten gehouden te worden. Dat ik ’s morgens en ’s avonds langs haar voordeur liep om te kijken of nog alles oké was, hoor ik niet te doen. Dat horen hun te doen. Hun horen minimaal 1 keer per dag iemand bij haar langs te sturen als het zo erg is. En als iemand niet alleen kan zijn, horen ze iemand op te nemen. En niet in een flatje te laten wegteren, want zo zie ik het. Haar zus heeft volgens mij de laatste periode geen minuut rust meer gehad. Die, die zag je zelf ook, die werd daarin meegetrokken.

voice-over

Olga is contant met haar zus bezig. Linda durft op een geven moment niet meer in haar flat te blijven en vraagt of Olga een hotel voor haar wil regelen. Maar ook daar gat het mis.

Zus Linda

De ene avond bracht ik haar, ze had rust zei ze. En de volgende dag waas het weer chaos. Spiegels helemaal beklad met tandpasta. Alles overhoop.

Int.

Zo trof je haar hotelkamer aan.

Zus Linda

Ja, toen ik haar spullen ging halen. Nou telefoon had ze weggegooid.

Int.

En uiteindelijk is ze daar de weg op gelopen.

Zus Linda

Ja.

Int

Ja kunt u mij vertellen ast er die dag op de snelweg is gebeurd?

[caption]

Stem politie

Deze mevrouw gaf aan dat ze suïcide wilde plegen en was de snelweg op gerend.  Collega’s hebben haar op de vluchtstrook gevonden en contact gezocht met de GGZ. En mevrouw werd niet opgenomen door de GGZ.

Int.

En waar is zij toen naartoe gebracht, weet u dat?

Stem politie

Het einde van het liedje is dat wij die mevrouw in Breda, dat was haar woonplaats, hebben afgezet.

[caption]

Appelo

Ik vind als iemand op de snelweg loopt maakt het helemaal niet meer uit waarom die dat doet want dan is ‘ie gewoon een gevaar en dan moet ‘ie even uit de samenleving worden gehaald.

Int.

in dit geval stond ze diezelfde dag gewoon weer voor haar flat.

Appelo

Ja. En dat had dus niet moeten gebeuren.

voice-over

Op Oudejaarsdag, 31 december2015, belt Linda weer de hele dag de hulpverleningsinstanties, zo is te zien aan deze uitdraai van haar telefoon. Haar laatste telefoontje is om tien over half zes naar de huisartsenpost. Daarna laat ze dit bericht achter, op een helpdeskforum van haar telefoonprovider. Het is haar laatste hulpkreet.

Zus Linda

Nou ze kreeg nergens een ingang. En toen is ze gesprongen. Want ze wist het niet meer. En ik had m’n telefoon uit. Ja.

Int.

Omdat jij het eigenlijk ook niet meer aankon.

Zus Linda

Ik wou één dag rust. Ja.

Stem

O god, nou krijgen we het weer he.  Je staat te kijken maar dat moet je niet doen, he.

voice-over

Oudejaarsavond 2015. Het is net na zessen aan het begin van de avond. Voor een laatste keer rukken de hulpdiensten uit voor Linda van Oosterbaan. Ze is van de vierde verdieping van haar flat gesprongen.

00.26.48

Man

Ja, dat meen je niet. Ja…..

voice-over

Onder toeziend oog van de hele buurt wordt Linda nog gereanimeerd door een flatbewoner.

Stem

Wegblijven hier allemaal!

voice-over

Voor de bewoners is het meteen duidelijk dat het om Linda gaat.

Man

Dat hadden ze al veel eerder moeten aanpakken.

Mw Dorlandt

Dus ik en daar zette die ziekenwagen zo’n schijnwerper en toen zagen we ook politiewagens. Hij zegt ik ga kijken. Dus hij ging hierachter en toen zegt ‘ie eh, is ie weer teruggekomen. Hij zegt er is een, een vrouw zegt ‘ie. Hij zegt met blond haar.

Hr Dorlandt

Ja er lag een vrouw op de grond en die waren ze aan het reanimeren.

Mw Dorlandt

Ik zeg nou tegen hem, dat kan niemand anders zijn als zij. Gelijk.

man

Kijk, als je hier zo naar boven kijkt en je ziet iedereen over het balkon heen hangen, inclusief kinderen, terwijl ze hier gewoon met vier man aan het reanimeren zijn en dat pas na een half uur wordt gezegd van mensen naar binnen. Ja, een half uur lang heeft iedereen over het balkon heen gehangen.

[caption]

Emma

Ja had ik maar niet gekeken. Had ik maar niet gekeken. Ja sorry hoor, ik zeg nog eerlijk want ik heb dat beeld nog steeds bij me. ’t Is een flatbewoonster op dezelfde galerij. Ik heb ze daar gezien. Ja wat wil je. Dat beeld blijft toch bij je.

Man

Er was een kind geweest die heeft haar zien vallen en ook horen neerkomen ja. Ja. Ja.

voice-over

Linda blijkt te zijn gesprongen voor het oog van deze spelende kinderen. Die spelen op de galerij van de tweede verdieping. Linda komt vlak onder hen terecht.

[caption]

Sally

En toen zeiden we tegen mijn moeder: Mama, de buurvrouw is gevallen. Welke buurvrouw? Eh.. .en toen kwam ze kijken en toen ging ze naar beneden en toen zag ze dat het Linda was en toen… toen ging ze springen. Met haar voeten zo. Met één voet en toen was ze dood. En er zat allemaal bloed op haar rug en op haar hoofd. En haar hoofd deed ook nog pijn en het is ook nog allemaal heel zielig dat mensen alleen wonen.

voice-over

Volgens de moeder van Sally heeft het meisje een trauma opgelopen door alles wat ze heeft gezien. Sally heeft nachtmerries en durft niet meer in haar eigen bed te slapen.

00.29.33

[caption]

Moeder Sally

Ze volgt nu nog steeds therapie op school. Ze proberen met haar te praten zodat ze het uit haar systeem kan krijgen. Als ik ziek ben en ga liggen, zegt ze: Mama, ga niet dood, net als Linda. Dan zeg ik: ik ga niet dood. Waarom heb je het de hele tijd over doodgaan? Stop daarmee, oké? Je moet geen grapjes maken over doodgaan.  Er was nooit iets aan de hand, maar sinds januari heb ik problemen met Sally.

Sally

Ik weet nog wat er is gebeurd, zit in mijn hart.

Int.

Zit in je hart?

Sally

Ja.

Int

Wat is gebeurd.

Sally

Wat is gebeurd bij Nieuwjaar. Vaak denken we aan wat er is gebeurd. Maar nou niet meer, want mama doet altijd als ik daaraan moet denken dan doet ze altijd gewoon een ding op onze oren en dan kunnen we niks meer horen.

Int.

Dan hoef je er ook niet meer aan te denken.

Sally

Ja

Int.

Dat helpt.

Sally

Ja.  En dan hoor ik niks meer en dan denk ik ook aan wat anders en dan kan ik gewoon slapen.

voice-over

In Linda’s woning wordt deze afscheidsbrief gevonden.

Zus Linda

In de brief zelf stond heel duidelijk  moord zelfmoord. En ik zeg moord. Dit is geen zelfmoord. Nee. Dit is met voorbedachten rade gedaan.

Moeder Linda

Het weten dat ze niet dood wilde. Dat is het ergste. Als ik zou weten dat Lin hiervoor gekozen had, maar Lin zat in een psychose.

voice-over

De familie van Linda doet na haar overlijden een melding bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg. De Inspectie spreekt met haar familie en laat GGZ Breburg zelf een intern onderzoek verrichten naar het overlijden van Linda. De Inspectie doet dus geen eigen onderzoek maar laat dat over aan de instelling. We leggen dat voor aan het landelijk platform GGZ. Die vertegenwoordigt alle psychiatrische patiënten en hun families.

00.32.12

[caption]

Ter Avest

De instelling die onderzoekt ze zelf en je zou kunnen zeggen de slager keurt zijn eigen vlees. Ehm, dan is het wel wat twijfelachtig als de Inspectie het oordeel baseert op eigenlijk een intern onderzoek. Je zou verwachten in deze ernstige situatie dat de Inspectie ook een onafhankelijk onderzoek eist of laat plaatsvinden op basis waarvan een oordeel wordt geveld.

Int.

U vindt dat dat moet gebeuren in deze zaak.

Ter Avest

Zeker, zeker. Ja.

voice-over

In het eigen onderzoek van GGZ Breburg wordt geconcludeerd dat de instelling in de zaak van Linda geen fouten heeft gemaakt. De Inspectie gaat akkoord met dat oordeel en concludeert dat Breburg de zaak voldoende zorgvuldig heeft onderzocht. 

Westerouwen

Als je nou even terugkijkt naar deze casus waar van alles fout is gegaan, waar ze eigenlijk aan haar lot is overgelaten. En je komt ermee weg van ja, ze hebben ervan geleerd. Nou ik vind dat, ik vind dat een hele, hele zure eh afloop voor de nabestaanden. Ja ik denk dat er toch wel mensen scherp op de vingers getikt hadden mogen worden.

Ter Avest

Wij vinden dat de Inspectie onafhankelijk onderzoek moet laten plaatsvinden.  Maar wij zullen hierover met de Inspectie in overleg gaan en anders ook eventueel met de minister.

Marlies

Als ik hier langs loop probeer ik er nooit te veel bij stil te staan, laat me het zo zeggen. Want ik eh, ja… ik vind het gewoon erg dat ze hier tot eh, en ik woon hier natuurlijk dus ja je wordt er dagelijks mee geconfronteerd. En je kan moeilijk je eigen flat gaan ontlopen, dat gaat niet.

Int.

mm. En is daar iets mee gedaan, met die, die…

Marlies

Nee. Nee. Ik heb nooit eh, er is  nooit iemand bij mij geweest of eh.. .nee. Dat had eigenlijk wel gemogen had ik eh, vind ik zelf. Omdat je, het is toch een stukje verwerking wat ze je, wat ze je erbij geven vind ik. Ik eh, ik heb hier zelf niet om gevraagd natuurlijk en ja je hebt ene hoop verdriet waar je niet op zit te wachten. 

Moeder Sally

Ik heb er ook last van, want ik kende haar niet, ze was geen familie., maar wel mijn buurvrouw. Ik denk altijd aan haar als ik naar binnen ga. Als ik langs de 1 ^e verdieping kom denk ik: daar lag Linda. Het heeft impact op iedereen in de flat, niet alleen op mij.

Stem Sally

Ik dacht dat het een pop was.

Int.

Die naar beneden viel.

Sally

Ja. Maar het was niet een pop. Het was gewoon Linda.

Appelo

Ik vind deze casus een heel goed bewijs van het feit dat we naar, dat we psychiatrische patiënten die niet kunnen samenleven dezelfde behandeling moeten geven als andere mensen die niet kunnen samenleven. En niet moeten zeggen van nou ga het toch maar proberen. Dan, dan, dat leidt tot trauma’s, zoals zelfmoord. Dat leidt tot trauma’s bij ambulancepersoneel, bij politie, bij meisjes die het zien gebeuren. Bij mensen in de flat. En dat is niet nodig.

00.35.23