Onderzoek Defensie: grote fouten bij hitteletselincidenten

De commissie concludeert dat leidinggevenden onvoldoende kennis hebben over het voorkomen van hitteletsel. Kleding en oefeningen zijn niet aangepast aan warme weersomstandigheden, terwijl de militaire handboeken en richtlijnen dat wel voorschrijven, zo schrijft de commissie. Ook wordt er niet geleerd van eerdere incidenten. Zeker drie betrokken militairen hebben blijvende schade opgelopen.

'Onvoldoende'
In ZEMBLA erkent Nico van der Zee, directeur Veiligheid bij Defensie, dat de krijgsmacht onvoldoende oog heeft voor de risico’s. Van der Zee kwalificeert het veiligheidsbewustzijn en de kennis van het fenomeen hitteletsel binnen Defensie als "onvoldoende". Dat er voorafgaand aan oefeningen geen risicoanalyses worden gemaakt van de weersomstandigheden in relatie tot de belasting van de militair (kleding en uitrusting) en de aard van de oefening noemt hij "kwalijk". 

Bekijk de eerste beelden van 'De hitteslachtoffers van Defensie'

Volgens van der Zee worden nog voor de zomer alle instructeurs in kennis (over hitteletsel, red.) op het gewenste niveau gebracht. "Ik wil nooit meer een rapport zien, waarin ik lees dat er een instructeur was die zei dat hij zich onvoldoende voorbereid voelde op het fenomeen hitteletsel", aldus van der Zee.

Uit nieuwe cijfers van Defensie blijkt dat er sinds 2011 in totaal 89 hitteletselincidenten binnen Defensie zijn gemeld. Daarvan hebben 30 gevallen tot ziekenhuisopnamen geleid. Zeven militairen hebben blijvend letsel aan de hitteberoerte overgehouden. De meeste hitteletselincidenten hebben zich voorgedaan bij de Koninklijke Landmacht (42) en de Marine (33).

Tekst loopt door onder de afbeelding

Levensbedreigend
De rapporten van Defensie beschrijven vier hitteletselincidenten waarbij zes militairen tijdens hun opleiding een hitteberoerte hebben opgelopen en in het ziekenhuis moesten worden opgenomen. In ZEMBLA vertelt een militair forse neurologische en orgaanschade aan de hitteberoerte te hebben overgehouden.

De incidenten hebben plaatsgevonden tijdens oefeningen in Nederland in het voorjaar en zomer van 2017. Bij alle incidenten was er sprake van temperaturen boven de 25 graden. 

Een hitteberoerte ontstaat door oververhitting van het lichaam, bij militairen meestal als gevolg van fysieke inspanning bij hoge temperaturen. Acute medische zorg is noodzakelijk, omdat schade kan ontstaat aan organen waardoor hitteberoerte levensbedreigend kan zijn.

Niet leren
In de rapportages beschrijft de onderzoekscommissie onder meer dat leidinggevenden onvoldoende controleren of militairen tijdens oefeningen in warme weersomstandigheden wel voldoende drinken. De commissie schrijft: 'Dat is al eerder onderkend bij soortgelijke voorvallen van warmteletsel.' Ook concludeert de commissie in alle rapporten dat 'het kennisniveau van de instructeurs over hitteletsels beperkt is'. 

Dat Defensie niet leert van eerdere hitteletselincidenten is opmerkelijk, omdat de vier incidenten hebben plaatsgevonden ná het dodelijk ongeval van de 20-jarige Marechaussee-leerling Kelvin Bosman. Die overleed in 2016 tijdens een eindmars aan de gevolgen van een hitteberoerte. Defensie heeft in februari van dit jaar aansprakelijkheid voor zijn overlijden erkend. 

Onverantwoord
Jan Klein, emeritus-hoogleraar Veiligheid in de zorg, die de rapporten voor ZEMBLA heeft bestudeerd: "Het deed gewoon pijn om te lezen dat het patroon waarmee jonge mensen in de problemen komen zich continu herhaalt. Het is ontluisterend om te lezen dat ze zich voort moesten laten slepen aan de rugzak van hun voorganger (..) terwijl ze min of meer bewusteloos waren. Er wordt ook beschreven dat militairen incontinent raakten (als gevolg van hitteberoerte, red.). Dan ben je over de grens gegaan. Dat is onverantwoord", aldus Klein.

De onderzoekscommissie van Defensie beveelt aan om de oefeningen en de kleding van de militairen aan te passen aan hoge temperaturen, en voorafgaand aan de oefening een risicoanalyse te maken. Dat is bij alle incidenten niet gebeurd, blijkt uit de rapporten. Ondanks de hoge temperaturen, moesten de militairen de oefeningen uitvoeren in volledige uitrusting, inclusief helm, overjas, handschoenen en bepakking. 

"Onverantwoord", vindt professor George Havenith van de Loughborough University. Hij is expert op het gebied van hittebelasting en is getuige-deskundige bij hitteletselincidenten binnen de Britse krijgsmacht.

Risicoanalyse
Havenith is verbaasd over de constatering van de onderzoekscommissie van Defensie dat er, voorafgaand aan de incidenten, geen risicoanalyse is gemaakt op basis van de warme weersomstandigheden. Die analyse moet volgens het Handboek Militair van de Nederlandse krijgsmacht, maar ook volgens een NAVO-richtlijn, worden gedaan met een WBGT-meting  (WBGT = Wet Bulb Globe Temperature) . 

"Was dat wel gebeurd bij deze incidenten, dan zou de meting boven de grenswaarde zijn gekomen die ik voor die activiteit acceptabel zou vinden", zegt Havenith. Als de oefeningen, of de kleding van de militairen, zouden zijn aangepast aan de warme weersomstandigheden, hadden de hitteberoertes volgens hem voorkomen kunnen worden.

Plastic zak
Uit de rapporten blijkt dat de jas die door de militairen wordt gedragen, de zogenaamde smockjas, wordt ervaren als een 'plastic zak zonder ventilatie'. Op verzoek van ZEMBLA heeft professor Havenith de jas onderzocht. Uit zijn onderzoek blijkt dat bij een temperatuur van 25 graden een militair die de jas draagt over het hele lichaam 23% minder warmte kwijtraakt. Voor alleen het bovenlichaam is dat zelfs 45%. Havenith: "Dat is heel veel. Vooral als je in het gevoelige gebied komt dat je maar net aan de grens bent dat je je warmte kwijt kunt."