Dreigend tekort aan antibioticum gonorroe: ‘We zijn aan het hamsteren’

 “We hebben het nog wel op voorraad en zijn aan het hamsteren. Als het op is, hebben we een zeer dringend en ernstig probleem”, stelt De Vries. Vanwege de dreigende resistentie tegen ceftriaxon loopt er sinds twee jaar een studie naar een alternatief medicijn, maar volgens De Vries is die zeer tijdrovend en voorlopig zijn er nog geen resultaten te verwachten. ZEMBLA onderzoekt in dit artikel het medicijntekort als het gaat om de behandeling van gonorroe.

Veel voorkomend bij homo- en bi-mannen
Gonorroe is seksueel overdraagbaar. Het besmet de slijmvliezen van de vagina, de penis, de anus, de keel of de ogen. “Gonorroe komt het vaakst voor bij homo- en bi-mannen”, zegt De Vries. “In Amsterdam alleen al behandelen we per jaar ongeveer 1500 tot 2000 patiënten.” Mannen hebben vaak duidelijkere klachten dan vrouwen.

De bekendste klacht wordt in de volksmond een 'druiper' genoemd: veel pusachtige afscheiding uit de plasbuis die geel of groen van kleur is. Irritatie en jeuk en keelontsteking komen ook veel voor. Onbehandeld kan het in de bloedbaan komen en volgens GGD-arts De Vries ernstige complicaties geven. “Bloedvergiftiging, plasbuisvernauwingen. In het verleden zijn hele legers buiten werking gesteld door gonorroe. Het is ontzettend besmettelijk. Daarom is de overheid ooit begonnen met het laagdrempelig aanbieden van het bestrijden van soa’s.”

Het laatste middel
Decennia geleden was penicilline hét antibioticum om gonorroe te bestrijden. Totdat de bacterie resistent raakte. Inmiddels zijn we volgens De Vries al zes of zeven antibiotica verder en is ceftriaxon op dit moment het laatste middel dat nog werkzaam is. Het wordt via een injectie direct in de spier gespoten.

In Engeland zijn er inmiddels al gevallen opgedoken waarbij de gonorroe-bacterie resistent is tegen ceftriaxon. “In Nederland is dat nog niet het geval”, zegt De Vries, “maar het is wel zorgelijk.” Wat in het voordeel van Nederland werkt is dat we een zorgvuldig resistentiebeleid voeren, legt de GGD-arts uit.

In Nederland geven we alleen antibiotica als het echt nodig is en behandelen we heel gericht. Het beleid is om alleen de bacterie te bestrijden die klachten veroorzaakt. Terwijl veel andere landen met een breder spectrum antibioticum werken en ook sneller antibiotica toedienen. Daardoor raken bacteriën sneller resistent.

Tekorten veroorzaken resistentieproblemen
Medicijntekorten kunnen op termijn hier ook problemen veroorzaken, zegt microbioloog en hoogleraar aan de Radboud Universiteit, Heiman Wertheim. “Als we naar alternatieven moeten zoeken, kunnen we bijvoorbeeld iets minder gericht behandelen. Dan grijp je naar een breder middel en neem je dus ook gezonde bacteriën mee in je behandeling die je normaal niet zou willen aanpakken. En die kunnen dan resistentie uiteindelijk tot ontwikkeling brengen.”

Ceftriaxon werkt in Nederland nog wel tegen gonorroe. En dat is maar goed ook met 6000 patiënten per jaar. Geen ceftriaxon zou betekenen dat mensen onbehandeld rond blijven lopen en anderen kunnen besmetten. Dus het is goed om te weten waar het precies misgaat met de levering van het antibioticum. Alleen kan GGD-arts De Vries ons dat niet vertellen.

Hij verwijst ons door naar de website van de apothekersvereniging KNMP, farmanco . Daarop staan alle medicijnen genoemd die momenteel niet leverbaar zijn. Bij ceftriaxon staat dat de farmaceuten Sandoz en Roche het middel niet meer verkopen in Nederland. Pharmachemie BV doet dat nog wel, maar kan volgens de website niet meer leveren.

Farmaceut Roche verkoopt ceftriaxon niet meer
We starten onze zoektocht bij het farmaceutische bedrijf Roche Nederland BV. Roche verkocht ceftriaxon onder de merknaam Rocephin, maar is daarmee gestopt. Op de website van Roche lezen we de volgende mededeling:

Woordvoerder Celia Noordegraaf van Roche licht de verklaring toe. “De levering van dit product is inderdaad puur om economische redenen gestopt. Er was weinig vraag meer naar en er zijn voldoende alternatieven.” Noordegraaf vertelt dat Roche zich richt op de ontwikkeling van innovatieve geneesmiddelen. “Als innovatieve geneesmiddelen uit patent lopen, gaan fabrikanten van generieke geneesmiddelen ze vaak namaken. Wij richten ons dan weer op andere producten.”

Wat is een generiek medicijn?
Ceftriaxon is een generiek medicijn. Dat wil zeggen dat het patent verlopen is en andere producenten het ook mogen namaken en verkopen. Daardoor is er meer concurrentie en zakt de prijs. Dit is bij ceftriaxon ook het geval. De verkoopprijs is zeer laag zeggen betrokkenen. Voor een bedrijf als Roche zijn de marges klein.

Dit gebeurt vaak met generieke medicijnen, zoals antibiotica zegt De Vries. “Wanneer een medicijn volledig uit patent is, ontstaat er een soort race to the bottom. Vervolgens loont het niet meer om het te fabriceren.”

Goedkoop is duurkoop
Microbioloog Heiman Wertheim wijt het aan het marktmechanisme. “De vraag is eigenlijk: Zijn die goedkope medicijnen niet uiteindelijk duurkoop? Als je bijvoorbeeld kijkt naar penicilline. Daarvan ligt de prijs rondom een euro. En dat zijn levensreddende medicijnen. We hebben het hier wel over volksgezondheid. En daar mogen we best wat voor over hebben.”

Roche is dan wel gestopt met de productie van ceftriaxon, maar in de verklaring lezen we dat er generieke varianten beschikbaar zijn. Ook staat op de website van de apothekersvereniging, farmanco, dat er alternatieve middelen bestaan. GGD-arts De Vries denkt dat dit voor de behandeling van gonorroe niet het geval is: “Dat zal voor andere indicaties zijn, want ceftriaxon wordt bijvoorbeeld ook in ziekenhuizen gebruikt bij andere infecties. Voor gonorroe is er in theorie alleen substitutie mogelijk als je een gevoeligheidsbepaling hebt. Maar dat is niet hoe wij werken.”

Kweektest
Een gevoeligheidsbepaling kun je verkrijgen via een kweektest. Onderzoekers laten bacteriën op een glazen plaatje groeien en plakken er vier tot vijf verschillende antibiotica op. Daarmee kunnen ze vaststellen of er gevoeligheid is voor een ander antibioticum. Op basis daarvan kunnen ze handelen.

Maar de standaardprocedure bij de GGD is vaststelling van gonorroe via een dna-test, zegt de Vries. De GGD doet bij een aantal patiënten wel een kweektest, maar dat is in het kader van het onderzoek naar resistentie van de gonorroe-bacterie tegen ceftriaxon. Dat is niet de standaard, omdat het een omslachtig en lang proces is: “Bij mensen die klachten hebben kunnen we heel snel bacteriën zien. Maar het onderzoek in het lab duurt zeker een week en gezien de besmettelijkheid van gonorroe is dat een onwenselijke situatie. Daarbij kunnen we maar bij de helft van de mensen de gevoeligheid vaststellen.”

Leveringsproblemen bij Pharmachemie BV 
We zetten de zoektocht voort. Volgens de website farmanco van de apothekersvereniging KNMP is er ook een ander bedrijf leverancier van ceftriaxon:  Pharmachemie BV, maar het bedrijf zou momenteel het antibioticum niet kunnen leveren. Om erachter te komen waarom niet, bellen we met TEVA, de farmaceut waar Pharmachemie B.V. onderdeel van is.

Woordvoerder René Klaassen legt uit dat TEVA de enige aanbieder in Nederland is van de 500 milligram variant van ceftriaxon. Maar hij erkent dat het momenteel niet op voorraad is. “Het heeft alles te maken met grondstoffenprobleem, met een fabriek in India. De exacte status is op dit moment niet bekend.” De verwachting volgens Klaassen is dat TEVA vanaf het derde kwartaal van 2019 mogelijk weer kan leveren. Maar dan zijn de GGD’ en waarschijnlijk al door hun voorraad heen en de studie naar een alternatief is dan volgens GGD-arts De Vries nog lang niet klaar.

Medicijnmacht China
Zoals in de ZEMBLA-uitzending ‘ Medicijnmacht China ’ is te zien komen veel grondstoffen voor medicijnen uit China. Vervolgens gaan veel van die grondstoffen naar India waar de geneesmiddelen worden gemaakt. Zodra er aan die kant, In India of China, een probleem ontstaat, valt een belangrijke schakel uit de keten weg en krijgen we in Nederland het medicijn niet geleverd.

Kijk de uitzending 'Medicijnmacht China'

Microbioloog Heiman Wertheim vindt de afhankelijkheid van landen als China niet goed en zeker niet als het gaat om essentiële medicijnen als antibiotica. “Als het ene land een ander belang heeft dan het andere land kan dat tot ongewenste situaties leiden. Je moet het risico spreiden. En zorgen dat je productie op meerdere plekken is en dat je ook van meerdere plekken je antibiotica kan betrekken.”

Dat wil volgens Wertheim zeggen dat je niet altijd moet gaan voor dezelfde goedkoopste partij, maar soms anderen een kans geeft en meer betaalt: “Zodat ze ook een gezonde fabriek en een gezonde productie kunnen hebben.”

De zoektocht neemt een opmerkelijke wending
In gesprek met woordvoerder René Klaassen van TEVA horen we iets opmerkelijks. Klaassen vertelt dat de 500 milligram dosering niet de enige variant is die het bedrijf verkoopt. “We hebben ook 1000 milligram en 2000 milligram. De laatste hebben we nog voldoende op voorraad, maar we zijn van deze varianten wel de kleinste aanbieder in Nederland. Twee andere bedrijven leveren ook de 1000 en 2000 milligram: Hikma en Fresenius Kabi.”

Die laatste twee staan niet vermeld als verstrekkers van ceftriaxon op de site van de apothekersvereniging KNMP. Klaassen denkt het er mogelijk mee te maken heeft dat de GGD de 500 milligram toedient en geen zwaardere doses. “Dan is 2000 milligram vier keer de dosis. Dat wordt misschien niet gebruikt bij de behandeling van gonorroe.” Of de dosis is op te delen, weet Klaassen niet. “Tabletten kun je doorknippen. Het zou kunnen dat als een arts de injectie toedient de juist dosering kan worden toegepast, maar dan moet je misschien de rest weer weggooien.”

GGD: ‘Dit is nieuwe informatie voor mij’
We checken het bij de GGD. De Vries is zeer verbaasd dat er nog andere doseringen leverbaar zijn: “Dit is nieuwe informatie voor mij. Wij horen alleen maar: ‘er is een tekort, punt’. Dit heb ik nog niet eerder gehoord.” Volgens de arts is een dosering van 2000 milligram wel degelijk op te delen. “Of je geeft het in zijn geheel. Maar ik weet niet wat de bijwerkingen kunnen zijn. Maar opdelen als alternatief is absoluut mogelijk.”

TEVA is de kleinste aanbieder als het gaat om de hogere doseringen. Een ander bedrijf dat TEVA noemt als producent van ceftriaxon is Hikma.

‘Er is geen communicatie’
Hikma Pharma staat niet genoemd op de website farmanco. Het blijkt een Internationaal bedrijf dat haar productie voor Europa in Portugal en Italië heeft. In Nederland gerund door manager Ilonka Ligthart, meteen de enige Nederlandse medewerker van het bedrijf. “Dit is nou typisch de farmaceutische industrie. Er is geen communicatie”, reageert ze met enige frustratie. Ligthart vertelt dat ze voldoende voorraad heeft van de 1000 milligram en 2000 milligram doseringen. “Ik kan zelfs de 500 produceren als het nodig is. Daar heb ik wel wat meer tijd voor nodig. Laat de GGD maar bellen.”

Ligthart noemt het ongelofelijk dat de GGD zich druk maakt over dreigende tekorten terwijl Hikma het antibioticum volop op voorraad heeft. “Dat is hoe het in Nederland gaat. Je komt niets aan de weet. Je mag niet over prijzen praten. Je krijgt een offerte aanvraag waarop je zelf de prijs moet invullen. Je mag niet onderhandelen over de prijs.”

Om een fatsoenlijk contract te krijgen moet die prijs reëel zijn zodat het rendabel blijft voor een kleinere speler als Hikma om ceftriaxon te leveren, legt Ligthart uit. Maar een andere partij die met een lagere prijs inschrijft, krijgt de opdracht. “En daarmee is de discussie gesloten.”

Een arts gaat niet zomaar bellen met een leverancier
Marktwerking dus. “Ongelofelijk”, reageert De Vries, als hij het verhaal van Ligthart hoort. “Wie is dat en welk bedrijf?” vraagt hij meteen. “Er gaat een wereld voor me open. Maar kijk, wij zijn eindgebruikers. Een arts gaat niet zomaar bellen met een leverancier. Wij doen heel veel zaken met de apotheek, dus ik vind dit echt de taak van de apotheek om opheldering te krijgen over waarom die tekorten bestaan en wat er van waar is. Maar dit is wel heel waardevolle informatie. Ik heb die naam meteen opgeschreven. Wij kunnen vragen aan onze apotheek of ze contact opnemen met Hikma Pharma.”

Het marktmechanisme leidt in het geval van ceftriaxon dus tot slechte communicatie en onterecht gemelde tekorten, maar heeft tegelijkertijd ook te maken met de afhankelijkheid van een fabriek in landen als India en China. Hoe gaan we ervoor zorgen dat de antibiotica die we nodig hebben, beschikbaar blijft voor Nederland?

Geopolitiek
Wertheim is daar helder over. “We moeten ten alle tijden voorkomen dat de markt niet zorgt dat Nederland ineens geen toegang heeft tot levensreddende antibiotica. Ik denk dat het zeker een politiek vraagstuk is. Dat we het toch meer gaan zien als een geopolitieke kwestie, niet alleen als een zorgkwestie. Dit gaat uiteindelijk wel om het beschermen van je bevolking.”