Onderzoeksprogramma waarin boeven, bureaucraten en onzinpraters met ongelijke munt worden terugbetaald. Met Filemon Wesselink, Sophie Frankenmolen, Yora Rienstra en Farbod Moghaddam
De reactie van Dokteronline.com
10-11-2016
• leestijd 7 minuten
•
2816 keer bekeken
• 
De verklaring va Dokteronline.nl naar aanleiding van de uitzending van Rambam op 10 november 2016.
E-consult
De hoofdregel in Nederland is dat het via internet verstrekken van een consult en/of recept is toegestaan. Het is wel verboden via internet geneesmiddelen voor te schrijven aan personen (1) die de voorschrijver nog nooit persoonlijk heeft ontmoet, of (2) die de voorschrijver niet kent of (3) van wie de voorschrijver de medicatiehistorie niet beschikbaar heeft.1 Er zijn partijen die beweren dat een arts een patiënt moet zien om te kunnen voorschrijven,2 of dat er sprake moet zijn van een bestaande behandelrelatie.3 Dit is onjuist, want de Geneesmiddelenwet bepaalt niet onder welke voorwaarden wel online mag worden voorgeschreven, maar bepaalt slechts wanneer niet online mag worden voorgeschreven. De Geneesmiddelenwet bevat dus geen voorwaarden voor online voorschrijven.
De achtergrond van deze bepaling is dat een goede diagnose moet kunnen worden gesteld alvorens medicijnen voor te schrijven. Een arts kan bijvoorbeeld een goede diagnose stellen als deze arts de patiënt persoonlijk heeft ontmoet of anderszins kent, maar dat hoeft niet. Ook als deze arts een patiënt nooit heeft ontmoet of niet kent maar beschikt over de medicatiegeschiedenis, kan een arts een goede diagnose stellen. Zo gaat dat in de praktijk ook, bijvoorbeeld wanneer een (waarnemend) huisarts een patiënt voor bepaalde medicatie doorverwijst naar een specialist, die via e-mail een medicijn voorschrijft. Ook is het (offline) gebruikelijk dat een arts die een patiënt nog nooit eerder heeft gezien of waarvan de arts geen medicatiegeschiedenis voorhanden heeft helpt, bijvoorbeeld tijdens de vakantie van de patiënt. Het is ook gebruikelijk dat vrouwelijke patiënten per mail of telefoon van een (nieuwe) huisarts (die de patiënt niet kent of nooit gezien heeft) een recept voor anticonceptiepillen ontvangen. Bovendien is in de afgelopen tien jaar veel veranderd, bijvoorbeeld de mogelijkheid van VoIP (Voice over IP) en videogesprekken zoals Skype en andere online communicatietechnieken. Het ‘zien’ van de patiënt kan tegenwoordig dus ook zeer wel online en ‘kennen’ of een ‘relatie’ hebben wordt in ieder geval door het jongere gedeelte van de bevolking geacht gelijk te staan met online/telefonisch contact.
De hoofdregel in Nederland is dat het via internet verstrekken van een consult en/of recept is toegestaan. Het is wel verboden via internet geneesmiddelen voor te schrijven aan personen (1) die de voorschrijver nog nooit persoonlijk heeft ontmoet, of (2) die de voorschrijver niet kent of (3) van wie de voorschrijver de medicatiehistorie niet beschikbaar heeft.1 Er zijn partijen die beweren dat een arts een patiënt moet zien om te kunnen voorschrijven,2 of dat er sprake moet zijn van een bestaande behandelrelatie.3 Dit is onjuist, want de Geneesmiddelenwet bepaalt niet onder welke voorwaarden wel online mag worden voorgeschreven, maar bepaalt slechts wanneer niet online mag worden voorgeschreven. De Geneesmiddelenwet bevat dus geen voorwaarden voor online voorschrijven.
De achtergrond van deze bepaling is dat een goede diagnose moet kunnen worden gesteld alvorens medicijnen voor te schrijven. Een arts kan bijvoorbeeld een goede diagnose stellen als deze arts de patiënt persoonlijk heeft ontmoet of anderszins kent, maar dat hoeft niet. Ook als deze arts een patiënt nooit heeft ontmoet of niet kent maar beschikt over de medicatiegeschiedenis, kan een arts een goede diagnose stellen. Zo gaat dat in de praktijk ook, bijvoorbeeld wanneer een (waarnemend) huisarts een patiënt voor bepaalde medicatie doorverwijst naar een specialist, die via e-mail een medicijn voorschrijft. Ook is het (offline) gebruikelijk dat een arts die een patiënt nog nooit eerder heeft gezien of waarvan de arts geen medicatiegeschiedenis voorhanden heeft helpt, bijvoorbeeld tijdens de vakantie van de patiënt. Het is ook gebruikelijk dat vrouwelijke patiënten per mail of telefoon van een (nieuwe) huisarts (die de patiënt niet kent of nooit gezien heeft) een recept voor anticonceptiepillen ontvangen. Bovendien is in de afgelopen tien jaar veel veranderd, bijvoorbeeld de mogelijkheid van VoIP (Voice over IP) en videogesprekken zoals Skype en andere online communicatietechnieken. Het ‘zien’ van de patiënt kan tegenwoordig dus ook zeer wel online en ‘kennen’ of een ‘relatie’ hebben wordt in ieder geval door het jongere gedeelte van de bevolking geacht gelijk te staan met online/telefonisch contact.
Buitenlandse arts
Mag een buitenlandse (EU) arts ook online medicijnen voorschrijven aan Nederlanders? Om een antwoord te geven op deze vraag dient zo’n procedure te worden gesplitst in delen. Een Nederlandse patiënt (1) wendt zich (online) tot een arts in een andere lidstaat; (2) deze arts zit in de andere lidstaat in zijn praktijk, krijgt een online bericht door, stelt een diagnose, schrijft medicijnen voor; en (3) deze arts stuurt dit recept vervolgens online naar de Nederlandse patiënt. Deelvraag 1 is dan of een Nederlander zich mag wenden tot een zorgverlener uit een andere lidstaat. Dat mag. Het is voor een Nederlandse patient niet verboden om een buitenlandse zorgverlener te raadplegen. Dit is ook zo vastgelegd in de Cross Border Healthcare Directive4. Deelvraag 2 is of de (EU) arts in die andere lidstaat een diagnose van een Nederlander mag stellen. Dit is in principe een kwestie van het recht van de betreffende lidstaat. De Cross Border Healthcare Directive bepaalt echter dat toegang tot buitenlandse zorg moet worden toegestaan binnen de EU. Deelvraag 3 is of een buitenlandse (EU) arts online een recept mag verstrekken aan een Nederlandse patiënt. Ook dit is een kwestie van het recht van de lidstaat van de arts. Als online voorschrijven in die andere lidstaat is toegestaan, dan kan Nederland zo’n e-consult niet tegenhouden want dat is in strijd met de regels betreffende wederzijdse erkenning van recepten zoals bepaald in artikel 11 van de Cross Border Healthcare Directive.(5)
Internetmedicijnen
De hoofdregel is dat het verboden is om geneesmiddelen op afstand te koop aan te bieden of ter hand te stellen op een andere manier dan zoals bepaald in de Richtlijn Geneesmiddelen6 en door anderen dan apothekers (en in sommige gevallen artsen). (7) Deze apothekers dienen ingeschreven te zijn in het door het staatstoezicht op de volksgezondheid ingestelde register van gevestigde apothekers.(8) Voor Nederlandse aanbieders van medicijnen is dit duidelijk: alleen degenen die in het register staan ingeschreven mogen geneesmiddelen op afstand te koop aanbieden of ter hand stellen. Toegestane (EU) internet apotheken komen in aanmerking voor het gemeenschappelijk logo, een soort keurmerk. De regels met betrekking tot het gemeenschappelijk (Europees) logo voor online aanbieders en een overheidswebsite (9) met een overzicht daarvan is opgenomen in de Geneesmiddelenwet (10) en de Regeling Geneesmiddelenwet. (11)
Gezien de referentie aan de Richtlijn Geneesmiddelen in het verbod zelf vallen apotheken uit andere lidstaten niet onder het verbod. (12) Deze Richtlijn Geneesmiddelen bepaalt expliciet dat het voor een in een lidstaat gevestigd persoon mogelijk moet zijn zich voor persoonlijk gebruik een redelijke hoeveelheid geneesmiddelen uit een andere lidstaat te laten toezenden. (13) In sommige buurlanden (14) is deze Europese regel rechtstreeks in de wet gezet, Nederland houdt het bij een verwijzing naar de Richtlijn. De Richtlijn Geneesmiddelen bepaalt bovendien dat lidstaten ervoor dienen te zorgen dat (receptplichtige) medicijnen online te koop worden aangeboden door erkende apotheken uit andere lidstaten. (15) Een verbod voor apotheken uit andere lidstaten om geneesmiddelen op afstand te koop aan te bieden of ter hand te stellen aan Nederlanders zou overigens niet afdwingbaar zijn vanwege het ontbreken van de melding van deze afwijkende bepaling aan de Europese Commissie. Afwijkende regels mogen niet “het vrije verkeer van diensten van de informatiemaatschappij die vanuit een andere lidstaat worden geleverd” beperken. (16) Afwijkingen kunnen ook zogenaamde ‘technische voorschriften’ zijn als bedoeld in artikel 1(11) van de Richtlijn Technische Voorschriften. (17) Zowel de e-Commerce Richtlijn als de Richtlijn Technische Voorschriften schrijven voor dat afwijkende regels aan de Europese Commissie dienen te worden gemeld voordat ze worden aangenomen. Volgens vaste jurisprudentie van het Europese Hof van Justitie kunnen zulke regels niet worden toegepast als nog geen melding heeft plaatsgevonden en de Europese Commissie en andere lidstaten onvoldoende tijd is gegeven om commentaar te leveren op de impact van deze afwijkende regels op de handel tussen lidstaten. (18) Op dit moment laat de TRIS database geen melding aan de Europese Commissie zien door bijvoorbeeld Nederland. (19)
Lidstaten hebben overigens geen ongelimiteerde vrijheid om afwijkingen van de ehealth-richtlijnen in hun wetgeving op te nemen. Zoals de Richtlijn Vervalste Geneesmiddelen duidelijk maakt kan dit slechts als dit “gerechtvaardigd is op grond van volksgezondheid”. (20) De e-Commerce Richtlijn bepaalt dat afwijkingen zijn toegestaan “als die noodzakelijk zijn”, (21) en de Cross Border Healthcare Directive bepaalt dat “eventuele beperkingen op de erkenning van individuele recepten verboden zijn, tenzij deze beperkingen noodzakelijk en evenredig zijn om de menselijke gezondheid te beschermen en zij niet discriminerend zijn”.
Referenties
1 Artikel 67 van de Wet van 8 februari 2007 tot vaststelling van een nieuwe Geneesmiddelenwet (Geneesmiddelenwet, Gw): Het is een ieder verboden via internet geneesmiddelen voor te schrijven aan personen die de voorschrijver nog nooit persoonlijk heeft ontmoet, of die de voorschrijver niet kent of van wie de voorschrijver de medicatiehistorie niet beschikbaar heeft.
2 Zie ook minister mw. drs. E.I. Schippers, 33 599, nota naar aanleiding van het verslag pagina 10, Wijziging van de Geneesmiddelenwet ter implementatie van richtlijn 2011/62/EU om te verhinderen dat vervalste geneesmiddelen in de legale distributieketen belanden
3 Zie bijvoorbeeld KNMG-publicatie Richtlijn online arts-patiënt contact (2007)
4 RICHTLIJN 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (Cross Border Healthcare Directive)
5 Indien een vergunning is verleend om een geneesmiddel op hun grondgebied te verhandelen, waarborgen de lidstaten overeenkomstig Richtlijn 2001/83/EG of Verordening (EG) nr. 726/2004, dat recepten die voor zo een middel in een andere lidstaat voor een bepaalde patiënt zijn verstrekt, op hun grondgebied conform hun vigerende wetgeving kunnen worden gebruikt en dat eventuele beperkingen op de erkenning van individuele recepten verboden zijn, tenzij deze beperkingen: a) beperkt zijn tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om de menselijke gezondheid te beschermen en zij niet discriminerend zijn, of b) op gegronde en gerechtvaardigde twijfel omtrent de echtheid, de inhoud of de begrijpelijkheid van een individueel recept berusten.
6 RICHTLIJN 2001/83/EG van 6 november 2001tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik (Richtlijn Geneesmiddelen)
7 Artikel 67a Geneesmiddelenwet: Onverminderd het bepaalde in artikelen 61, 62 en 67, is het verboden om geneesmiddelen op afstand te koop aanbieden of ter hand te stellen anders dan volgens de bij ministeriële regeling te stellen regels ter uitvoering van richtlijn 2001/83
8 Geneesmiddelenwet artikel 61 lid 5
9 internetpillen.nl
10 Artikelen 67a en 67b
11 Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 juni 2007, nr. GMT/MVG 2780607, houdende uitvoering van bepalingen van de Geneesmiddelenwet (Regeling Geneesmiddelenwet), artikelen 6.12 en 6.13
12 Zie noot 5
13 RICHTLIJN 2001/83/EG, overweging 30
14 Op 27 augustus 2015 in werking getreden nieuwe artikel van de Belgische Wet op de geneesmiddelen: Art. 12quater1 Eenieder heeft het recht vanuit een andere lidstaat een redelijke hoeveelheid in deze lidstaat rechtmatig verkregen geneesmiddelen voor menselijk gebruik, voor eigen gebruik mee te nemen. Eenieder heeft het recht om zich vanuit een andere lidstaat een in deze lidstaat rechtmatig verkregen redelijke hoeveelheid geneesmiddelen voor eigen gebruik te laten toezenden.
15 Artikel 85 quater Richtlijn Geneesmiddelen
16 Artikel 3(2) van Richtlijn 2000/31/EG van 8 juni 2000 betreffende bepaalde juridische aspecten van de diensten van de informatiemaatschappij, met name de elektronische handel, in de interne markt (Richtlijn inzake elektronische handel of e-Commerce richtlijn)
17 RICHTLIJN 98/34/EG van 22 juni 1998 betreffende een informatieprocedure op het gebied van normen en technische voorschriften (Richtlijn Technische Voorschriften)
18 Zie bijvoorbeeld CJEU 11 juni 2015, Zaak C-98/14, Berlington Hungary, ECLI:EU:C:2015:386, para. 108, en CJEU 16 juli 2015, Zaak C-95/14, UNIC en UNI.CO.PEL, ECLI:EU:C:2015:492, para. 29
19 http://ec.europa.eu/growth/tools-databases/tris/en/search/
22
20 Zie artikel 85c para. 2 en overweging 24 RICHTLIJN 2011/62/EU van 8 juni 2011 tot wijziging van Richtlijn 2001/83/EG tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik, om te verhinderen dat vervalste geneesmiddelen in de legale distributieketen belanden (Richtlijn Vervalste Geneesmiddelen)
21 Artikel 3(4)(a)(i) e-Commerce richtlijn
22 Artikel 11(1)(a) Cross Border Healthcare Directive
2 Zie ook minister mw. drs. E.I. Schippers, 33 599, nota naar aanleiding van het verslag pagina 10, Wijziging van de Geneesmiddelenwet ter implementatie van richtlijn 2011/62/EU om te verhinderen dat vervalste geneesmiddelen in de legale distributieketen belanden
3 Zie bijvoorbeeld KNMG-publicatie Richtlijn online arts-patiënt contact (2007)
4 RICHTLIJN 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (Cross Border Healthcare Directive)
5 Indien een vergunning is verleend om een geneesmiddel op hun grondgebied te verhandelen, waarborgen de lidstaten overeenkomstig Richtlijn 2001/83/EG of Verordening (EG) nr. 726/2004, dat recepten die voor zo een middel in een andere lidstaat voor een bepaalde patiënt zijn verstrekt, op hun grondgebied conform hun vigerende wetgeving kunnen worden gebruikt en dat eventuele beperkingen op de erkenning van individuele recepten verboden zijn, tenzij deze beperkingen: a) beperkt zijn tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om de menselijke gezondheid te beschermen en zij niet discriminerend zijn, of b) op gegronde en gerechtvaardigde twijfel omtrent de echtheid, de inhoud of de begrijpelijkheid van een individueel recept berusten.
6 RICHTLIJN 2001/83/EG van 6 november 2001tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik (Richtlijn Geneesmiddelen)
7 Artikel 67a Geneesmiddelenwet: Onverminderd het bepaalde in artikelen 61, 62 en 67, is het verboden om geneesmiddelen op afstand te koop aanbieden of ter hand te stellen anders dan volgens de bij ministeriële regeling te stellen regels ter uitvoering van richtlijn 2001/83
8 Geneesmiddelenwet artikel 61 lid 5
9 internetpillen.nl
10 Artikelen 67a en 67b
11 Regeling van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport van 25 juni 2007, nr. GMT/MVG 2780607, houdende uitvoering van bepalingen van de Geneesmiddelenwet (Regeling Geneesmiddelenwet), artikelen 6.12 en 6.13
12 Zie noot 5
13 RICHTLIJN 2001/83/EG, overweging 30
14 Op 27 augustus 2015 in werking getreden nieuwe artikel van de Belgische Wet op de geneesmiddelen: Art. 12quater1 Eenieder heeft het recht vanuit een andere lidstaat een redelijke hoeveelheid in deze lidstaat rechtmatig verkregen geneesmiddelen voor menselijk gebruik, voor eigen gebruik mee te nemen. Eenieder heeft het recht om zich vanuit een andere lidstaat een in deze lidstaat rechtmatig verkregen redelijke hoeveelheid geneesmiddelen voor eigen gebruik te laten toezenden.
15 Artikel 85 quater Richtlijn Geneesmiddelen
16 Artikel 3(2) van Richtlijn 2000/31/EG van 8 juni 2000 betreffende bepaalde juridische aspecten van de diensten van de informatiemaatschappij, met name de elektronische handel, in de interne markt (Richtlijn inzake elektronische handel of e-Commerce richtlijn)
17 RICHTLIJN 98/34/EG van 22 juni 1998 betreffende een informatieprocedure op het gebied van normen en technische voorschriften (Richtlijn Technische Voorschriften)
18 Zie bijvoorbeeld CJEU 11 juni 2015, Zaak C-98/14, Berlington Hungary, ECLI:EU:C:2015:386, para. 108, en CJEU 16 juli 2015, Zaak C-95/14, UNIC en UNI.CO.PEL, ECLI:EU:C:2015:492, para. 29
19 http://ec.europa.eu/growth/tools-databases/tris/en/search/
22
20 Zie artikel 85c para. 2 en overweging 24 RICHTLIJN 2011/62/EU van 8 juni 2011 tot wijziging van Richtlijn 2001/83/EG tot vaststelling van een communautair wetboek betreffende geneesmiddelen voor menselijk gebruik, om te verhinderen dat vervalste geneesmiddelen in de legale distributieketen belanden (Richtlijn Vervalste Geneesmiddelen)
21 Artikel 3(4)(a)(i) e-Commerce richtlijn
22 Artikel 11(1)(a) Cross Border Healthcare Directive