Willekeur van verzekeraars bij vergoeden lipofilling na borstkanker

In Nederland strijdt één op de zeven vrouwen tegen borstkanker. Vaak volgt een amputatie of borstsparende operatie. Om de borst zo goed mogelijk te herstellen zijn er een aantal behandelingsopties. ‘Lipofilling’, het inspuiten van vetweefsel, wordt onder strikte voorwaarden vergoed. Maar als je na overleg met je chirurg recht denkt te hebben op vergoeding en je zorgverzekeraar zegt van niet, begint een nieuwe strijd. Hoe zit dat?

Bij lipofilling, ook bekend als autologe vettransplantatie (AFT), wordt vetweefsel uit een deel van het lichaam weggezogen om op een andere plek ingespoten te worden. Hierdoor kunnen vorm-, symmetrie- en volumedeffecten worden behandeld.

De behandeling is ook inzetbaar na borstkanker om een borst bij verschil in grootte te vergroten, een prothese minder zichtbaar of voelbaar te maken, een deuk op te vullen of pijnklachten te verminderen. Dit kan vanaf een halfjaar na borstreconstructie of een jaar na een borstsparende operatie.

In 2020 waren er nog geen 600 behandeltrajecten van lipofilling na een borstreconstructie of borstsparende operatie. Er zijn vaak meerdere behandelingen nodig om het gewenste resultaat te bereiken, afhankelijk van het volumeverschil. Een gemiddeld behandelingstraject kost ongeveer 5000 euro.

Sinds 2017 wordt lipofilling onder strikte voorwaarden vergoed uit de basisverzekering. Om te bepalen of iemand in aanmerking komt voor vergoeding, hanteren zorgverzekeraars de ‘Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch chirurgische aard’ uit 2019 (pdf) van de Vereniging Artsen Volksgezondheid (VAV). Hierin is bepaald onder welke voorwaarden iemand recht heeft op vergoeding van lipofilling. Lipofilling geldt dan niet als een verfraaiende ingreep, maar als een herstellende ingreep. Vooraf aan de behandeling moet een chirurg goedkeuring aanvragen, waaruit blijkt dat de patiënt aan de voorwaarden voldoet. Er worden foto’s meegestuurd ter onderbouwing.

Verschillende zorgverzekeraars geven bij navraag door Kassa aan dat zij deze Werkwijzer goed te hanteren vinden. Lees hier de reacties van deze zorgverzekeraars op vragen van Kassa (pdf) of klik hieronder om het document te downloaden.

Op 33-jarige leeftijd is bij Agnes borstkanker ontdekt. Ze besluit voor volledige amputatie te gaan. Na de operatie krijgt ze zogeheten expanders, die uiteindelijk worden verwisseld voor prothesen. Hierna daalt haar linkerborst niet goed in door kapselvorming en heeft de borst een rechte afvlakking in het midden naar beneden. De borsten tonen hierdoor oneven. Verder past er tussen de twee borsten een vlakke hand en is zowel aan de linker- als rechterzijde duidelijk de rand van het borstbeen voelbaar.

Agnes wil dit ‘volumedeffect’ - de medisch gebruikte term voor een deuk – op advies van haar chirurg wegwerken met lipofilling, om haar reconstructie compleet te maken. Ditzo (a.s.r.)  haar zorgverzekeraar, wijst haar aanvraag tot vier keer toe af. Het contact met Ditzo en de wijze van afwijzing ervaart Agnes als zeer onprettig. De zorgverzekeraar vindt namelijk dat de foto’s voldoende bewijs zijn dat er géén sprake is van verminking. De Ombudsman vraagt namens Agnes of Ditzo op spreekuur kan komen, maar ook dit wordt geweigerd. Als Ditzo duidelijk had gemaakt waarom ze niet aan de voorwaarden zou voldoen en überhaupt beter had gecommuniceerd, had Agnes zich niet zo afgewimpeld gevoeld. “Het blijft niet correct dat borstkankerpatiënten door hoepels moeten springen om hun lijf terug te krijgen.” Nu blijft het voor Agnes afstandelijk en vaag.

Kassa nam contact op met Miranda Walburg, letseladvocate bij Beer advocaten. Zij geeft aan dat Ditzo niet voldoende heeft onderbouwd waarom Agnes geen recht heeft op vergoeding. Bekijk hieronder de volledige reactie van Miranda Walburg.

Tekst gaat door onder de video.

Bij Lisette werd in 2017 een tumor in haar borst ontdekt, waarna een borstsparende operatie en bestralingstraject volgden. Na een jaar was er een tweede positieve tussencontrole en werd geadviseerd om na te denken over een eventuele hersteloperatie om het ontstane volumeverschil weg te werken. Vanwege alle verhalen over lekkende implantaten wil Lisette die ingreep absoluut niet. Ook kiest ze niet voor verkleining van haar gezonde borst. Haar plastisch chirurg wijst op de techniek van lipofilling, omdat deze in haar situatie heel geschikt zou zijn. De chirurg vraagt bij Zilveren Kruis (Achmea) een machtiging aan voor de operatie, aangezien er volgens de chirurg aan de eisen voor vergoeding voldaan wordt.

Dan begint een heel proces bij de zorgverzekeraar. Deze draait in een jaar tijd het contact steeds verder dicht en vertelt haar uiteindelijk dat ze geen recht heeft op vergoeding. Ook de verzoeken om op spreekuur bij de medisch adviseurs langs te komen worden afgewezen. Door het toongebruik, de kwetsende tekstdelen in de afwijzingsbrieven en de starre houding voelt Lisette zich geheel niet gehoord en is ze het beu. Ook wordt niet serieus op de beoordeling van de plastisch chirurg en de aanvullende informatie van haarzelf ingegaan. In de zomer van 2019 neemt zij daarom een advocaat in de arm om naar de rechter te stappen. In augustus 2021 volgde het vonnis van de kantonrechter, waarin ze alsnog in haar recht wordt gesteld.

Plastisch chirurg Andrzej Piatkowski van Maastricht UMC+ en woordvoerder van de Nederlandse Vereniging van Plastische Chirurgie (NVPC) herkent de problemen van deze vrouwen. Zo geeft hij aan bij een soortgelijke aanvraag de ene keer wel vergoeding op een aanvraag te krijgen en de andere keer niet. Hierbij zijn er verschillen per regio en per zorgverzekeraar in het wel of niet toedelen van vergoeding. Hieruit blijkt volgens Piatkowski dat er sprake is van willekeur.

Daarnaast noemt de chirurg het noemenswaardig dat er voor een onderbeen-correctie geen aanvraag ingediend hoeft te worden, maar voor borstreconstructie wel. Er wordt volgens Piatkowski te makkelijker gedacht dat vrouwen uit een cosmetisch oogpunt een dergelijke operatie willen gaan, zelfs na borstkanker. Dat doet geen recht aan het fysieke en psychische leed van deze patiënten, vindt Piatkowski.

In de studio van Kassa stelt zorgeconoom Marcel Canoy een versimpeling van de voorwaarden voor, waardoor het voor iedereen duidelijker wordt wanneer iemand wel of niet binnen de voorwaarden valt.

Ook Borstkankervereniging Nederland (BVN) pleit voor een versimpeling van het proces. “Daar waar een expert – een chirurg – vanuit zijn expertise beoordeelt dat een reconstructie noodzakelijk is en voldoet aan de voorwaarden voor vergoeding, vinden wij de meerwaarde van een dubbele controle door de verzekeraar niet bewezen en juist vertragend, belemmerend en belastend.” De volledige reactie van BVN lees je hier (of klik op het document hieronder).

Zowel Ditzo als Zilveren Kruis willen niet in Kassa aanschuiven. In een schriftelijke reactie laat Zilveren Kruis weten de machtiging aan Lisette te hebben verleend en de kwestie te hebben voorgelegd aan Zorginstituut Nederland (ZIN). De verzekeraar gaat zich echter nog beraden op het wel of niet tegen het vonnis in hoger beroep gaat. De schriftelijke reacties van Ditzo en Zilveren Kruis vind je hieronder.

Kassa krijgt bij navraag bij verschillende zorginstanties en zorgverzekeraars geen inzicht in hoe vaak een aanvraag voor de behandeling lipofilling na een borstreconstructie of borstsparende operatie door verzekeraars wordt afgewezen.

Heb jij in een soortgelijke situatie ervaren als de twee vrouwen uit dit onderwerp en is jouw aanvraag door de zorgverzekeraar afgewezen? Dan komen we graag met je in contact. Stuur een mail naar kassa@bnnvara.nl o.v.v. 'lipofilling'. Vermeld hierbij je naam, verhaal, zorgverzekeraar en telefoonnummer.