Wel medische noodzaak, geen medicatie vergoed

Sinds 2008 is er het preferentiebeleid voor geneesmiddelen. De kern daarvan is dat de verzekeraar niet meer het dure merkmedicijn vergoedt, maar een zogenaamd generiek medicijn. Dat is een medicijn met dezelfde werkzame stof, alleen is dat middel vaak veel goedkoper. Daardoor is de afgelopen vijf jaar een bedrag van €750-900 miljoen bespaard op de kosten van de zorg. Een prima maatregel dus.

Soms vinden artsen het echter beter als hun patiënten toch het duurdere merkmedicijn gebruiken, bijvoorbeeld omdat een patiënt slecht reageert op een generiek medicijn of allergisch is voor de hulpstoffen in een generiek middel. In dat geval zet een arts op het recept het merkmedicijn met de opmerking 'medische noodzaak'.

De zorgverzekeraars vinden dat artsen vaak te gemakkelijk dure medicijnen voorschrijven met medische noodzaak. Aangezien de verzekeraars op de zorgkosten moeten letten, willen ze dat artsen en apothekers formulieren invullen en vastleggen waarom er medische noodzaak is voor het merkmedicijn. Daarvoor worden verschillende formulieren gebruikt en één daarvan vindt u hier .

Bram Stegeman is huisarts en bestuurslid van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Hij stelt in Kassa dat een recept al een medische verklaring is en dat dat moet voldoende zijn voor een verzekeraar. De Landelijke Huisartsen Vereniging heeft haar leden geadviseerd om te stoppen met het invullen van formulieren voor geneesmiddelen die afwijken van het preferentiebeleid. LHV: "In de relatie tussen arts en patiënt schrijft de huisarts het middel voor wat nodig is. Daarbij doet hij zijn best om niet het duurste middel voor te schrijven. Wij maken altijd de afweging tussen individuele en maatschappelijke belang (lage zorgkosten). Vergoeding is een kwestie tussen patiënt en zorgverzekeraar." Aangezien artsen niet meer meewerken aan het invullen van een formulier is de patiënt de dupe. Piet van der Kerff doet in Kassa zijn verhaal.

De specialist van Rita Kooren vulde wel een formulier in waarom mevrouw niet een generiek middel kan gebruiken. Zij krijgt haar medicijn niet omdat de apotheker vindt dat er geen medische noodzaak is voor het zg. specialité. De apothekers krijgen namelijk ook een rol bij het bepalen van het wel of niet aanwezig zijn van medische noodzaak. Zo heeft Achmea dat duidelijk vermeld in een Memo Medische Noodzaak. Daarin staat: "De apotheker kan na overleg met de voorschrijver oordelen dat er geen sprake is van medische noodzaak ook al stond dit in eerste instantie op het recept, maar alleen als de apotheker redelijkerwijs twijfelt aan de aantekening 'm.n.' en de voorschrijvend arts niet duidelijk maakt waarom het medisch niet verantwoord is om een generiek middel voor te schrijven.' Zie hier de Memo. Achmea meldt Kassa dat zij het volledig eens is met de LHV en KNMP dat het uitschrijven van een recept voldoende is om de medische noodzaak voor een bepaald medicijn vast te stellen. Achmea vraagt daarom nooit van artsen en apothekers om een extra formulier in te vullen.

Kirsten Lubbers is apotheker en is in Kassa aanwezig namens apothekersorganisatie KNMP. Zij legt uit dat verzekeraars in een wurggreep van de zorgverzekeraars zitten. Als zij namelijk teveel dure medicijnen verstrekken dan draaien ze zelf voor de kosten op. Een apotheek heeft er daarom ook belang bij om niet teveel dure merkmedicijnen te verstrekken. Daarom vinden er aan de balie van de apotheek ook lastige discussies plaats. De apotheker moet aan de patiënt uitleggen waarom deze het generieke middel krijgt. Ook Lubbers benadrukt dat als er medische noodzaak is voor een duur merkmedicijn, dat ook aan de patiënt verstrekt moet worden. Zie hier een artikel over de problemen van apothekers met medische noodzaak.

Koepelorganisatie Zorgverzekeraars Nederland (ZN) betreurt dat patiënten de dupe zijn. "Zorgverzekeraars hebben met huisartsen en apothekers afspraken gemaakt om de doelmatigheid bij het verstrekken van medicijnen te bevorderen. Onderdeel daarvan is dat bij medische noodzaak een ander middel kan worden voorgeschreven. Het oordeel daarover is aan de huisarts, in samenspraak met de apotheker. Het enige dat zorgverzekeraars vragen is dat daarover transparante afspraken met duidelijke criteria worden gemaakt." ZN vindt dat artsen en apothekers genoeg ruimte hebben om bij medische noodzaak af te wijken van het preferentiebeleid, terwijl juist de verzekeraars de artsen en apothekers opzadelen met formulieren. Hier vindt u nog een volledige reactie van ZN.

Hoe moet het verder? Piet van der Kerff en Rita Kooren zijn de dupe van al die onduidelijkheid. Zij moeten zelf voor de kosten van hun medicijnen opdraaien. Zij zijn niet de enigen. We kregen meer emails van mensen die verstrikt raken tussen arts, apotheker en zorgverzekeraar. Er lijkt nog geen zicht op een oplossing. Wij willen dit onderwerp blijven volgen. Mail ons daarom uw ervaringen.