Talloze herkeuringen voor het persoonsgebonden budget: Wat is de prijs van wantrouwen?

Duizenden mensen met een beperking hebben dagelijks te maken met de complexiteit van het vergoedingensysteem voor het persoonsgebonden budget, oftewel het pgb. Hoe kan het dat het pgb-systeem na 27 jaar nog steeds niet goed werkt en dat het nog steeds geassocieerd wordt met fraude. Zijn de regels omtrent het toekennen van een pgb toe aan een herformulering? 

De 31-jarige Naomi heeft een goede baan, woont zelfstandig, is ambitieus én heeft een progressieve spierziekte waardoor ze in een rolstoel zit. Ze krijgt hulp via het pgb, een persoonsgebonden budget.

Die krijgt ze via drie organisaties die haar stuk voor stuk ieder jaar – of iedere twee jaar – het hemd van het lijf vragen. "Ik woon al 31 jaar in deze gemeente, heb altijd dezelfde zorgverzekeraar gehad, maar tóch moet ik telkens opnieuw duidelijk maken dat ik nog steeds in een rolstoel zit".

Waarom controleren en onderzoeken al die instanties eigenlijk zoveel? En waarom vragen ze telkens weer naar de bekende weg?

Naomi vermoedt dat de controles en evaluaties inmiddels meer kosten dan wat zij überhaupt aan pgb krijgt. Wat is de prijs van dit wantrouwen? 

Het pgb-systeem bestaat 27 jaar en wordt vaak geassocieerd met fraude. Hoe kan dat?

Volgens deskundigen is het lastig om een goed overzicht te krijgen de totale omvang van fraude met pgb's, omdat de uitvoering nogal is versnipperd. Het Informatie Knooppunt Zorgfraude (IKZ) krijgt jaarlijks een paar honderd signalen van zorgfraude, ook over pgb's. Opmerkelijk is dat de vermoedelijke fraudeur vaak niet de budgethouder is, maar de zorgaanbieder.  

De meest concrete cijfers die we vonden, gaan over de persoonsgebonden budgetten via de Wet langdurige zorg, oftewel de Wlz. Daarvoor zijn van 2016 tot en met 2019 ruim 53.000 huisbezoeken afgelegd bij budgethouders om de toekenning van het pgb preventief te controleren. 

Maar bij nog geen twee procent (meer specifiek 1,65%) van deze huisbezoeken is sprake van vermoedens dat er wordt gefraudeerd.  En ook in verreweg de meeste van deze gevallen blijkt de mogelijke fraudeur juist niet de budgethouder, maar de zorgverlener te zijn.

Volgens Marcel Canoy, als hoogleraar gezondheidseconomie verbonden aan de Vrije Universiteit Amsterdam, wordt het persoonsgebonden budget vaak met fraude geassocieerd omdat dat goed scoort bij de politiek en in de media. Daarover stelt hij het volgende:

"We weten allemaal dat de toeslagenaffaire is ontstaan met de Bulgarenfraude. Als je gaat kijken hoeveel fraude er in de afgelopen jaren met toeslagen is gepleegd, dan is dat peanuts. Voor het persoonsgebonden budget geldt dat fraude door budgethouders eigenlijk heel beperkt is, maar er hoeft maar één verhaal te zijn van een tokkiefamilie waar het niet goed is gegaan en dan staat de hele Kamer weer op zijn kop."

Aline Molenaar is directeur van Per Saldo, een belangenvereniging van mensen met een persoonsgebonden budget. Zij zegt hierover: "Fraude in de zorg komt zowel bij zorg in natura als bij het pgb voor. Fraude en oneigenlijk gebruik worden vaak in één adem genoemd. Dit is echter niet hetzelfde, en hier moet dan ook onderscheid tussen worden gemaakt".

Ook zij ziet dat fraude bij het persoonsgebonden budget bijna altijd door kwaadwillende zorgaanbieders wordt gepleegd:

"Dichttimmeren met regels is niet de oplossing. Er is juist meer vereenvoudiging, harmonisatie en vermindering van regels nodig. Dat houdt het werkbaar voor budgethouders, verstrekkers, consulenten én zorgverleners". 

Lees ook onderstaande Kamerbrief van toenmalig minister Hugo de Jonge van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de laatste ontwikkelingen omtrent het persoonsgebonden budget (.pdf)

Erik Dannenberg adviseert gemeenten en ministeries onder meer over complexe zorgvraagstukken. Hij zegt dat Nederland van controles aan elkaar hangt:

"De fraudecontrole moet het sluitstuk zijn in de hele keten. Als die voorop staat en de burger voelt zich gewantrouwd, dan doen we iets niet goed. Natuurlijk mag je om verantwoording vragen – Is het rechtmatig? Is het doelmatig? - maar als de burger het gevoel van wantrouwen krijgt bij het loket, dan doen we het niet goed".

Dannenberg wil toe naar een nieuwe wet waarbij gegevens slechts éénmaal door betrokken partijen worden opgevraagd: "Als de burger via de AVG toestemming geeft om gegevens te delen tussen zorgkantoren en bijvoorbeeld gemeenten en zorgverzekeraars, dan zou het verboden moeten worden om telkens dezelfde vragen aan de betrokkene te stellen. Want als de gegevens bekend zijn, mag je het niet nog een keer vragen."  

Er loopt inmiddels een pilot om te onderzoeken of deze ideeën in de praktijk uitvoerbaar zijn. De pilot loopt onder de naam 'Integraal pgb', oftewel i-pgb. De vraag van de gebruiker staat hierbij centraal.

Dannenberg: "Dat bleek goed te werken: de kosten daalden én het scheelde bakken en bakken met administratie. Maar toch komt dat moeilijk van de grond."

Ook voor Per Saldo is het een helder verhaal: budgethouders met een levenslange én levensbrede hulpvraag moeten de mogelijkheid hebben om met zo min mogelijk regeldruk hun leven te leiden. Met alles wat ze nodig hebben in één flexibel budget. Het is dan niet langer de hulpvrager die langs alle loketten gaat om aanvragen te doen voor verschillende voorzieningen, maar het zijn de instanties die dat achter de schermen onderling regelen.

Marcel Canoy: "Juist door de toeslagenaffaire is sprake van een heel nieuwe dynamiek in Den Haag en bij de uitvoerders. We moeten niet de kant op van 'computer says no'. We moeten juist de kant op waarin we zeggen dat we de mensen in principe vertrouwen, tenzij we aanwijzingen hebben dat dat onterecht is. En we leveren maatwerk!”

In een reactie zegt zorgverzekeraar Zilveren Kruis dat "zorgplannen worden beoordeeld en gecontroleerd volgens het normenkader dat de beroepsgroep van wijkverpleegkundigen heeft gesteld. 85% van de indicaties wordt gecontroleerd."

Het goede nieuws is dat zowel Zilveren Kruis als de gemeente Stichtse Vecht binnenkort samen met Naomi en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een gesprek hebben om te kijken waar ze tegenaan loopt en of er verbeteringen mogelijk zijn voor budgethouders.

Ook zegt de gemeente dat het inderdaad veel beter zou zijn als er voortaan één loket is voor alle vier de wetten waarin het toekennen van een persoonsgebonden budget mogelijk is.  

Bron: Informatie Knooppunt Zorgfraude, PGB.nl