Rapport NZa: koppel verrekening van eigen risico los van DBC-systematiek

Wanneer je naar een medisch specialist gaat, wordt er een Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) geopend. Dat bestaat uit alle stappen en handelingen die nodig zijn om een aandoening of ziekte te behandelen. Ziekenhuizen en andere zorgverleners maken gebruik van dit DBC-systeem om zorgkosten te declareren bij de zorgverzekeraars. Het DBC-zorgproduct start bij je eerste behandeling. Hiermee wordt een behandeltraject van 90 dagen geopend. Dit traject wordt verlengd als een 'leeg vervolgtraject' van 120 dagen als je daarna niet naar een medisch specialist gaat. Dit wordt gedaan voor het geval je toch naar het ziekenhuis moet, je zonder doorverwijzing terecht kunt. Dit behandeltraject kan het ziekenhuis nog twee keer met 120 dagen verlengen. Dankzij al deze verlengingen van het traject, bestaat de kans dat je in een jaar zonder ziekenhuiszorg toch je eigen risico van 385 euro moet betalen. Patiënten staan zo voor een financiële verrassing, terwijl ze niet wisten dat hun behandeltraject nog open stond. Daarom besteedde Kassa hieraan in december 2019 aandacht. Naar aanleiding hiervan beloofde minister Bruno Bruins (toen nog Medische Zorg) in gesprek te gaan met de NZa om te bekijken hoe we dit soort situaties voortaan kunnen voorkomen.

De NZa concludeert op basis van hun analyse in het rapport dat het probleem, zoals het in onze uitzending is beschreven, relatief beperkt voorkomt. Daarnaast benadrukt de NZa dat het aantal patiënten dat door het DBC-zorgproduct voordeel ondervindt hoger ligt dan het aantal patiënten dat er nadeel van ondervindt. Wel zien ze noodzaak en ruimte voor verbetering.

Hiervoor noemt de NZa in het rapport drie belangrijke verbeterpunten. Zo moet er meer duidelijkheid komen voor de patiënt over welk jaar het eigen risico wordt aangesproken. Daarnaast moet er meer duidelijkheid vooraf komen over de hoogte van de verrekening van het eigen risico. Ook moet het eigen risico tijdig verrekend worden. Deze punten kunnen volgens de NZa in verschillende mate opgelost worden als de transparantie door zorgaanbieders en zorgverzekeraars verbeterd wordt, de bekostiging en de verrekening van het eigen risico aangepast wordt. Voor het aanpassen van de bekostiging noemt de NZa vier mogelijke scenario's: het hard afsluiten van de vervolg-DBC's op 31 december, het openen van vervolg-DBC's op de dag van de vervolgbehandeling, het uitsluiten van vervolg-DBC's van het eigen risico en als laatste het declareren op basis van zorgactiviteiten in plaats van DBC's. Het declareren op basis van zorgactiviteiten in plaats van DBC's is echter volgens de NZa binnen afzienbare tijd nog geen optie.

Volgens de NZa zijn twee oplossingsrichtingen wel denkbaar: het declareren op basis van zorgactiviteiten in plaats van DBC’s of het loskoppelen van de verrekening van het eigen risico van de DBC-systematiek. De NZa adviseert het laatste, omdat het veel voordelen biedt ten aanzien van transparantie voor de patiënt. Daarnaast zou het met het oog op de toekomstige doorontwikkeling van de (integrale) bekostiging een duurzame ontwikkeling zijn. Met het loskoppelen van de verrekening kan ook langzaam de afhankelijkheid van de DBC-systematiek worden afgebouwd.

Je leest het hele advies van de NZa hier.