Problemen met de toekenning van hulpmiddelen door zorgverzekeraars

Als ouder van een jong, ernstig meervoudig beperkt kind doe je er alles aan om je zoon of dochter zo goed mogelijk te laten functioneren in het gezin. Dat kan niet zonder hulpmiddelen zoals een speciaal bed, rolstoel of aangepaste stoel. Het laatste wat je dan nog wil is dat je eindeloos moet steggelen met je zorgverzekeraar over de vergoeding van deze medisch noodzakelijke hulpmiddelen. Helaas gebeurt dat veel te vaak.

Anna
In Kassa het verhaal van de achtjarige Anna die uit haar te kleine kinderstoel is gegroeid en een nieuwe aangepast stoel nodig heeft. Na vele bezwaren is de stoel uiteindelijk toegekend omdat de verzekeraar in het proces een fout heeft gemaakt. Ze krijgt uiteindelijk de stoel uit 'coulance'.

"De criteria om in aanmerking te komen voor hulpmiddelen zijn veel te strikt geformuleerd"
Zorgverzekeraar OHRA: 'Wij krijgen behoorlijk veel aanvragen voor dergelijke stoelen. Helaas komt een aangepaste stoel pas voor vergoeding vanuit de Zorgverzekeringswet ('het basispakket') in aanmerking als aan heel strikt geformuleerde criteria is voldaan. Vaak komt de aangepaste stoel daardoor niet voor vergoeding in aanmerking'.

Na vele bezwaren werd de stoel voor Anna uiteindelijk toegekend. Want ondanks dat het meisje niet aan de criteria voldoet van Zorginstituut Nederland (ZINL), had OHRA de indruk gewekt van wél. Uit coulance heeft zij dus alsnog de stoel gekregen.

Mona Keijzer, CDA Tweede Kamerlid, zegt dat verzekeraars een coulanceregeling hebben. "Dat staat in de hardheidsclausule. In die coulanceregeling is bewust ruimte gelaten voor eigen interpretatie van de verzekeraars. Het is geen regel, want anders wordt het beleid. Verzekeraars zijn bang om veel uit coulance te vergoeden want dan heb je precedentwerking. Maar er is zeker ruimte voor coulance".

"De verzekeraar gaat op stoel van arts zitten!"
Annemijn heeft ook een aangepaste stoel nodig maar ook zij komt hiervoor niet in aanmerking. Vader Rogier Doornbos tekent samen met de behandelend artsen bezwaar aan maar ook dit verzoek wordt afgewezen.

Twee weken na de afwijzing vindt hij tot zijn verbazing opnieuw een brief van OHRA, waarin staat dat OHRA haar eigen paramedisch specialist zal inschakelen om de onderbouwing en noodzaak voor een aangepaste stoel te controleren. Deze afspraak zou enkele weken op zich laten wachten. Diezelfde zondagmiddag start de vader een Facebookactie, met als kernboodschap dat de zorgverzekeraar niet op de stoel van een behandelend arts moet gaan zitten. 48 uur na zijn Facebookbericht, dat inmiddels 2700 keer was gedeeld, kwam van OHRA het bericht dat de aanvraag toch goedgekeurd zou worden. "Ik ben ervan overtuigd dat dit zonder de publieke aandacht op social media niet zo snel zou zijn gebeurd".

OHRA zegt dat in dit soort gevallen iemand naar de patiënt komt kijken, voordat ze een besluit nemen. "Dat is niet om nog eens opnieuw een diagnose te, maar ook om te kijken of de aangevraagde aangepaste stoel toch binnen de criteria kan vallen. In het belang van de patiënt dus".

Regels of mensen?
Het gaat te veel over regels en niet genoeg over mensen. "Die regels zijn gemaakt zonder een idee van de uitwerking voor de mensen die het aangaat", zegt Illya Soffer directeur van Ieder(in) . Hierdoor ontstaat er een situatie waarbij 'waar heb je recht op?', niet overeenkomt met waar het om zou moeten gaan: 'wat heb je nodig?'

Geschillenprocedure
In art. 114 van de Zorgverzekeringswet staat dat verzekeraars moeten zorgen voor een laagdrempelige geschillenbehandeling. De verzekeraars hebben samen met Nederlandse Patiënten-federatie NPCF in 2006 de SKGZ opgericht. De wetgever bepaalt waar je recht op hebt; onder andere recht op hulpmiddelenzorg (stoel en aangepaste uitvoering). Daarnaast heb je een indicatie nodig. Voordat je een klacht kunt voorleggen aan de SKGZ, moet je de klacht eerst met de zorgverzekeraar besproken worden. Die hoort binnen zes weken antwoord te geven. Via een geschillenprocedure bij de SKGZ kun je een bindende beslissing afdwingen.

Toch te streng?
Ook CZ/OHRA vindt de criteria voor aangepaste kinderstoelen te streng. Daarom hebben zij Zorginstituut Nederland gevraagd om een vergoedingsmogelijkheid binnen de Zorgverzekeringswet. Zorginstituut Nederland gaat daarin vooralsnog niet in mee.

Mensen met een zware zorgvraag kunnen gratis hulp krijgen bij Adviespunt en MEE .