Noodzakelijke terminale zorg door verzekeraar niet altijd vergoed

Zorgverzekeraars sluiten contracten met thuiszorgorganisaties, waarin wordt opgenomen hoeveel zorg er kan worden geleverd en tegen welke prijs. Echter kunnen thuiszorgorganisaties de intensieve palliatieve zorg niet altijd aan als dit betekent dat er soms 24 uur per dag zorg moet zijn bij iemand die stervende is. Dit door personeelstekorten of omdat het zogeheten ‘zorgplafond’ is bereikt.

Zelfstandigen kunnen zorg wel leveren
Er werken veel zzp’ers in de zorg die deze specifieke zorg wel kunnen leveren bij iemand thuis zodat deze persoon thuis kan sterven. Hoeveel zorg er nodig is wordt bepaald door een onafhankelijke wijkverpleegkundige niveau 5, die aan de hand van uitgebreide vragenlijsten de situatie van iemand in beeld brengt en een indicatie stelt voor het aantal uren zorg dat iemand in de terminale fase nodig heeft. Deze indicatie gaat naar de zorgverzekeraar. Maar waar de zzp zorgverleners vaak tegenaan lopen is dat verzekeraars ondanks een onderbouwde indicatie dat 24 uur zorg nodig is voor een terminale patiënt, deze indicatie afwijzen en maar ongeveer de helft willen vergoeden. Dit zorgt voor veel stress bij patiënt en nabestaanden, en kan als gevolg hebben dat de zorg die nodig is niet kan worden geleverd (omdat de verpleegkundigen die de zorg moeten bieden de uren niet betaald krijgen), of dat nabestaanden met hoge kosten worden geconfronteerd als zij het deel dat niet vergoed wordt zelf moeten betalen.

Verzekeraar wijst op mantelzorg
Verzekeraars wijzen op familieleden en vrijwilligers die een deel van de zorg die niet vergoed wordt op zich kunnen nemen, echter lijkt dat in de praktijk bij palliatieve zorg makkelijker gezegd dan gedaan. Niet iedereen heeft namelijk familieleden of mantelzorgers die die zorg aan kunnen, en vrijwilligers kunnen vaak ook maar een klein deel van de uren die over blijven opvullen. Het Kabinet heeft gesteld dat iedereen in Nederland moet kunnen sterven waar hij of zij wil en op de manier die hij of zij wenst, maar verpleegkundigen zien dat dit op deze manier in de praktijk lastig wordt gemaakt.

Willekeur bij de zorgverzekeraars
Milou van Berlo is zzp palliatief verpleegkundige, en werkt in een team van 18 zorgverleners die terminale zorg verlenen bij mensen thuis. Van Berlo luidt samen met collega’s de noodklok: Zij zien dat zorg die wel nodig is steeds vaker door de verzekeraar voor een deel wordt afgewezen, waardoor volgens hen de terminale cliënt tekort wordt gedaan. Van Berlo legt uit: “De zorg is heel noodzakelijk, er is niks te veel gevraagd en vervolgens moeten ze dan gaan strijden om die zorg vergoed te krijgen”.

‘Niet serieus genomen’
De indicatie die door de indicatie verpleegkundige is opgesteld over de zorg die nodig is, wordt in die gevallen dus door de verzekeraar afgewezen. Marion Cornelissen is zo’n onafhankelijke indicatie verpleegkundige, en voelt zich vaak door de werkwijze van de zorgverzekeraars niet serieus genomen in haar vak. “Dat iemand achter een bureau jou gaat vertellen wat die indicatie moet worden, terwijl dat mijn werk is”, stelt Cornelissen. De verpleegkundigen en hun collega’s spreken dan ook van willekeur bij de zorgverzekeraars: In sommige gevallen wordt wel 24 uur vergoed als dat geïndiceerd is, en in andere gelijke gevallen weer niet. De verzekeraars onderbouwen volgens de verpleegkundigen niet waarom volgens hen een terminale patiënt ook met 12 uur zorg uit komt.

‘Patiënt moet maar naar hospice’
In een brief van een zorgverzekeraar aan een terminale patiënt wordt bijvoorbeeld gezegd dat, ondanks een indicatie van 24 uur zorg, de verzekeraar maar 12 uur per dag zal vergoeden (inclusief nachthulp), en dat de patiënt voor de 24 uur zorg die nodig is naar een hospice zou moeten gaan. Sandra van Vliet verloor in januari haar vader, die terminaal was en thuis wilde sterven. Het contact met de zorgverzekeraar verliep stroef, ze voelden zich niet begrepen en kregen van de zorgverzekeraar in eerste instantie te horen dat haar stervende vader een aantal ‘zorgmomenten’ vergoed zou krijgen thuis. Er was intensieve zorg nodig, maar omdat zij bij de verzekeraar niet verder kwamen, nam de familie een deel van de zorg zelf op zich, terwijl dat voor hen eigenlijk niet ging. De vader van Sandra overleed na 3 dagen thuis te zijn verzorgd, de nabestaanden zijn verdrietig en boos dat in die laatste dagen waarin zij afscheid hadden willen nemen van hun dierbare, dit is overschaduwd door de problemen om de nodige zorg toegezegd te krijgen van de verzekeraar. Verzekeraar CZ laat ons weten dat er in het eerste contact inderdaad niet goed is gehandeld door hen. Zij ontkennen echter dat aan de telefoon is gezegd dat maar 12 uur per dag vergoed zou worden en herkennen zich niet in het naar beneden bijstellen van indicaties. De volledige reactie lees je hier.

Afwijzen zorg
Verschillende zorgverleners die in de terminale zorg werkzaam zijn stellen dat door de willekeurige behandeling van zorgverzekeraar als het gaat om noodzakelijke terminale zorg, het sterven thuis lastig wordt gemaakt. En dit terwijl het systeem duidelijk is over hoe een verzekeraar met een gestelde indicatie om moet gaan: in het zogeheten Hoofdlijnenakkoord Wijkverpleging, waar partijen als het Ministerie VWS en Zorgverzekeraars Nederland hun handtekening onder hebben gezet, is afgesproken dat een zorg indicatie niet zomaar door een verzekeraar mag worden afgewezen. Mochten er bij een verzekeraar grote twijfels zijn over een gestelde indicatie dan zou die een second opinion kunnen aanvragen door een derde onafhankelijke verpleegkundige de indicatie nogmaals te laten beoordelen. Ook de beroepsvereniging van Verzorgenden & Verpleegkundigen Nederland, de V&VN, geeft aan dat ‘als een verzekeraar vragen heeft bij een indicatie het niet zo kan zijn dat iemand achter een bureau bepaalt dat er minder uren geleverd en gedeclareerd moeten worden’. V&VN benadrukt dat de wijkverpleegkundige die de indicatie opstelt professioneel verantwoordelijk is, “en het is logisch, want de wijkverpleegkundige is een professional die bij mensen thuiskomt, het netwerk (of ontbreken daarvan) in beeld heeft en als enige kan inschatten wat er nodig is om de met de patiënt gestelde doelen te realiseren”. De complete reactie van de V&VN lees je hier.

Verzekeraars herkennen problemen niet
Petra van Holst, algemeen directeur van Zorgverzekeraars Nederland, de brancheclub van zorgverzekeraars, reageert in de uitzending. Verzekeraars herkennen niet dat zij gestelde indicaties naar beneden zouden aanpassen, of dat zij noodzakelijke zorg niet zouden willen vergoeden. Volgens Zorgverzekeraars Nederland zijn er onduidelijkheden wat betreft de term 24 uurs zorg, en gaat de verzekeraar altijd uit van de indicatie die door de wijkverpleging is opgesteld. Zij krijgen vanuit de verzekeraars niet door dat kwesties over het niet vergoeden van noodzakelijke terminale zorg een bekend probleem zouden zijn.