Landelijke 112-uitval legt slechte anticipatie bloot

Volgens het rapport bleek, toen bij de instanties duidelijk werd dat 112 met een storing kampte, dat het ministerie van Justitie en Veiligheid en een groot deel van de veiligheidsregio's de gemaakte afspraken betreffende de werkwijze bij het uitvallen van het alarmnummer niet kenden. Als gevolg moesten de instanties 'veel improviseren', terwijl dit bij uitwerking van eerder gemaakte afspraken niet nodig was geweest.

Het gaat om de uitwerking van afspraken die zijn gemaakt na een 112-storing in 2012. Deze werden vastgelegd in een draaiboek met daarin meerdere mogelijke scenario's. De overheidsinstanties kozen voor 'scenario 4', welke volgens het rapport het beste past bij de storing in kwestie. Dit scenario gaat er vanuit dat het andere noodnummer, 0900-8844, nog wel bereikbaar is. Dat was echter in 2019 niet het geval, waardoor het ministerie van Justitie en Veiligheid volgens het rapport te lang wachtte met het informeren van de burgers via een NL-Alert-bericht.

Daarnaast werd in de draaiboeken van zorgorganisaties een landelijke onbereikbaarheid van 112 en een landelijke telefoniestoring niet voorzien. De gevolgen hiervan zijn door de onderzochte zorgorganisaties wel opgelost, door het inzetten van alternatieve communicatiemiddelen en extra personeel. Het rapport concludeert dat er goed, en met veel vindingrijkheid, is samengewerkt tussen verschillende zorgorganisaties.

Drie mensen overleden tijdens de landelijke storing. Het is niet duidelijk of de de vertraagde start van hulpverlening hierop van invloed was, stelt het rapport. Wel konden de betrokken ambulancediensten dat ze binnen de normtijd handelen.

De storing voltrok zich door een verborgen fout in het zogeheten routeringsplatform van KPN. Dit platform bepaalt de 'route' van alle inkomende telefoongesprekken over het netwerk van KPN. 'Tellers' houden het aantal inkomende oproepen bij. Door een software-update zijn deze tellers gelijk gaan lopen. Hierdoor konden de systemen gelijktijdig uitvallen. De NL-Alert-storing, die ook op 24 juni 2019 plaatsvond, was niet aan deze fout bij KPN gerelateerd. De storing zorgden ervoor dat klanten bij KPN de NL-alert-meldingen niet ontvingen. KPN nam volgens het rapport direct na de storingen maatregelen om dit soort fouten in de toekomst te voorkomen. Inmiddels zijn volgens het telecombedrijf de meeste maatregelen geïmplementeerd. Zo is er een aanpassing gedaan aan de softwareconfiguratie van de vier routeringssystemen.