DSW en ONVZ moeten medicijnbijbetalingen alsnog vergoeden

Verzekeraars ONVZ en DSW moeten verzekerden met terugwerkende kracht bijbetalingen voor geneesmiddelen gaan vergoeden. Het gaat om een periode van mogelijk 5 jaar blijkt uit onderzoek van Kassa. Beide verzekeraars voeren voortaan ook een preferentiebeleid voor medicijnen. Dat zijn de verstrekkende gevolgen van een uitspraak van het College van beroep voor het Bedrijfsleven (CBb). De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) geeft aan te onderzoeken of nog meer verzekeraars de fout in zijn gegaan. ONVZ en DSW reageren bij Kassa verbolgen en roepen politiek Den Haag op de wet te veranderen zodat verzekerden hun vrije keuze terugkrijgen.

De uitspraak van het CBb,de hoogste rechter voor economisch bestuursrecht, draait om de wijze waarop ONVZ duurdere merkgeneesmiddelen toch deels vergoed. Bij de meeste andere verzekeraars krijg je zonder medische noodzaak alleen het zogeheten preferente medicijn vergoed. Dat is vaak het goedkoopste middel met de werkzame stof die je arts heeft voorgeschreven. Maar bij ONVZ kon je een duurder medicijn kiezen en dan kreeg je de prijs van het goedkopere middel vergoed. De rest moesten verzekerden zelf bijbetalen. Door dat beleid heeft het CBb nu dus een streep getrokken. Volgens de wet moet een verzekeraar of alle medicijnen die onder de basisverzekering vallen volledig vergoeden, of de verzekeraar moet preferente geneesmiddelen aanwijzen en die geheel vergoeden. Een andere optie, zoals het beleid van ONVZ is niet mogelijk. DSW heeft een vergelijkbaar beleid als ONVZ waardoor de uitspraak ook gevolgen heeft voor die verzekeraar.

Maar de uitspraak van de rechter heeft nog meer gevolgen blijkt uit onderzoek van Kassa. Het CBb stelt ook dat er geen wettelijke grond is voor de bijbetalingen die ONVZ en DSW vroegen van hun verzekerden. De NZa heeft daarom ONVZ en DSW opgelegd voor 2023 alle bijbetalingen terug te betalen of alsnog te vergoeden. Maar volgens deskundigen die Kassa spreekt geldt ook voor voorgaande jaren dat verzekerden de bijbetalingen alsnog vergoed moeten krijgen. Volgens hoogleraar gezondheidsrecht Jaap Sijmons van Universiteit Utrecht, tot 5 jaar terug. De NZa laat in een reactie ook weten, dat verzekerden hun bijbetalingen terug kunnen vragen als in de voorgaande jaren dezelfde polisvoorwaarden golden. DSW zegt in een reactie tegen Kassa te denken dat de terugwerkende kracht 3 jaar is, ONVZ is dat nog aan het onderzoeken. Volgens de verzekeraars zouden bij hen samen enkele duizenden verzekerden recht hebben op vergoeding.

ONVZ en DSW stellen vooral te balen dat ze nu gedwongen zijn ook een preferentiebeleid gaan te voeren voor geneesmiddelen. Ze vinden dat de wet zo de vrije keuze van verzekerden te veel beperkt. Daarnaast wijzen ze op de vervelende bijeffecten van de huidige wet. Die zou onder meer bijdragen aan de enorme medicijntekorten in Nederland. Maar na de uitspraak van het CBb in de zaak tegen ONVZ hebben beide verzekeraars per direct hun polisvoorwaarden voor 2024 aangepast. ONVZ heeft dat met terugwerkende kracht ook al voor 2023 gedaan. De verzekeraars roepen politiek Den Haag op om de wet te wijzigen zodat apothekers meer vrijheid krijgen om in overleg met gebruikers te bepalen welke medicijnen ze krijgen en dus vergoed worden.

Overigens zijn ONVZ en DSW mogelijk niet de enige die de fout in zijn gegaan met de vergoedingen voor geneesmiddelen. Toezichthouder NZa laat aan Kassa weten het beleid van verschillende andere verzekeraars te onderzoeken of de verzekeraars al over de uitkomsten te hebben geïnformeerd. Maar om welke dat gaat mag de toezichthouder naar eigen zeggen niet publiek maken.

De reacties van NZa en ONVZ vind je hieronder!